Терапия в послеоперационном периоде

Интенсивная терапия послеоперационного периода

Объем и продолжительность послеоперационной интенсивной терапии в значительной степени зависят от течения и исхода операционного периода лечения больных раком легкого. Именно во время операции определяется степень структурного, рефлекторного, гипоксического, ишемического, гормонального и иных повреждений, т.е. «цена»компенсации и, соответственно, возможность сохранения жизни и адаптации пациента к новым условиям существования.

Реализация же этой возможности осуществляется в послеоперационном периоде, когда происходит формирование функциональных систем вначале срочной (аварийной) компенсации, а затем — и долговременной адаптации. Динамический контроль происходящих в организме изменений, их своевременная и необходимая адекватная коррекция составляют основное содержание послеоперационной интенсивной терапии.

Послеоперационная интенсивная терапия должна носить строго индивидуализированный и комплексный характер. Только обязательным проведением целой системы лечебных мероприятий, включающих в себя профилактику и лечение нарушений легочного газообмена, нормализацию количества и состава циркулирующей крови, лечение нарушений микроциркуляции, предупреждение циркуляторной гиподинамии, восстановление гомеостаза можно добиться неосложненного течения послеоперационного периода. Интенсивное наблюдение, особенно в раннем и ближайшем послеоперационном периодах позволяет уточнить и конкретизировать своеобразие, особенности возникающих расстройств, контролировать эффективность проводимой терапии, в ранние сроки распознавать возникающие осложнения.

Мониторинг после операций на легких

Приоритетное значение мониторинга в процессе послеоперационной (как и интраоперационной) интенсивной терапии определяется не только динамичностью и полифункциональностью происходящих в организме изменений, но и современными возможностями вероятностного моделирования эволюции патофизиологических процессов и прогнозирования осложнений. Последнее условие является необхолимым для выполнения важнейшего принципа интенсивной терапии — ее профилактической направленности.

Технологический прогресс привел к созданию многочисленных систем интенсивного наблюдения, которые различаются по характеру влияния на организм больного, виду контролируемой функции, сущности физико-химических эффектов, лежащих в соснове системы, скорости получения информации, степени ее обработки, характера реакции на физиологические и патологические отклонения измеряемых параметров жизнедеятельности, способности устранять эти отклонения, количества одновременно регистрируемых параметров и обслуживаемых пациентов. Степень сложности и объем мониторинга зависят от тяжести состояния больного, характера патологии и возможностей лечебного учреждения.

В клинике торакальной хирургии Военно-медицинской академии такая возможность была реализована в процессе разработки и использования информационной системы оперативного врачебного контроля (ИСОВК) «Консилиум МТ».

Система обеспечивает непрерывный съем биомедицинской информации в необходимом объеме, ее автоматическую обработку, измерение и вычисление параметров, позволяющих давать оценку состояния жизненно важных органов и систем организма, интегральную оценку состояния всего организма в целом, сигнализирует о наступлении опасных состояний, автоматически выявляет переход значений параметров заранее заданных порогов, наглядно отображая и документируя результаты контроля.

Источниками информации в комплексе являются:
-электрокардиограмма в любом «грудном»отведении, обеспечивающем удовлетворительный кардиосигнал;
-интегральная реограмма тела по М.И.Тищенко (ИРГТ);
-пневмограмма, являющаяся функцией изменения периметра груди пациента в процессе дыхания; -внутренняя (ректальная) и поверхностная (на тыле стопы) температура; -диурез при катетеризации мочеиспускательного канала пациента.

В результате автоматической обработки информации измеряются и вычисляются и непрерывно отображаются на экране видеомонитора следующие параметры:
-частота сердечных сокращений, дисперсия сердечного ритма, наличие аритмии;
-базисное сопротивление, ударный индекс, коэффициент дыхательных изменений ударного объема левого желудочка, коэффициент интегральной тоничности сосудов, коэффициент резерва кровообращения и показатель баланса внеклеточной жидкости (по данным ИРГТ);
-частота дыхания и соотношение фаз дыхательного цикла; -внутренняя и поверхностная температуры, а также разность между ними;
-скорость диуреза и объем выделившейся мочи. Комплекс используется для пред-, интра- и послеоперационного врачебного контроля и в сочетании с другими методами мониторинга (пульсоксиметрия, капнометрия, определение напряжения кислорода и углекислого газа чрезкожным методом), обеспечивая возможность не только интегральной оценки состояния больного, напряженности функционирования систем, их взаимодействия и взаимокомпенсации, но и своевременное выявление ведущих причин патологических изменений.

В послеоперационном периоде в роли такого ключевого механизма патогенеза наиболее часто выступает гипоксия, которая вместе с первичными повреждающими факторами (болезнь, операция, анестезия и т.д.) превращает приспособительные реакции в патологические, способствует образованию энергоструктурного дефицита и возникновению реальной угрозы необратимой декомпенсации жизненно важных функций. Возможность предупредить гипоксию и обеспечить соответствие транспорта кислорода на различных его этапах потребностям тканей и определяет место и значение каждого лечебного мероприятия в общей системе интенсивной терапии.

Бисенков Л.Н., Гришаков С.В., Шалаев С.А.

III. Интенсивная терапия в послеоперационном периоде

1. Рациональная антибактериальная терапия (местно через дренажные трубки и парентерально с учётом характера микрофлоры, ее чувствительность к антибиотикам),

2. Коррекция нарушений гемодинамики, дыхания, энергообеспечения, гиповолемии, микроциркуляции, водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния (инфузионно-трансфузионная терапия — переливаются различные солевые растворы с учетом функции почек, кровь, альбумины, белковые гидролизаты, хлорид калия, гидрокарбонат натрия (при ацидозе), хлорид аммония (при алкалозе) и т.д.

3. Борьба с интоксикацией и парезом кишечника (растворы прозерина (0,1% — 1,0), хлористого натрия (10% — 40-50 мл), двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада по А.В. Вишневскому и сакроспинальная блокада, назогастральный зонд, гипертоническая или сифонная клизма, для стимуляции кишечника низкочастотный диадинамический ток Бернара).

Тема № 7: Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Цель: Усвоение студентами информации:

· Осложнения язвенной болезни

· Перфоративная язва, классификация

· Клиника, диагностика, лечение перфоративной язвы

· Язвенные гастродуоденальные кровотечения, классификация Горбашко, критерии Forrest

· Клиника, диагностика, лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений

1. Понятие о гастродуоденальной язве и её осложнениях.

2. Перфорация гастродуоденальной язвы (клиника, диагностика и лечение).

3. Язвенные гастродуоденальные кровотечения (клиника, диагностика и лечение).

Тезис лекции

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК),по мнению ведущих гастрoэнтерологов мира – национальная проблема многих стран. К осложнениям язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки относятся перфорация, кровотечение, пенетрация, стеноз выходного отдела желудка и малигнизация. Речь пойдет о первых двух наиболее часто встречаемых и опасных осложнениях.

Перфоративные гастродуоденальные язвы.

Перфоративная язва – возникновение сквозного дефекта в стенке желудка или ДПК с выходом содержимого в свободную б/п. Перфоративные язвы чаще бывают локализованы в ДПК – 75% (в 2/3 случаев на передней стенке) и в препилорической зоне. Примерно в 10% случаев перфорация сопровождается кровотечением или стенозом. Летальность достигает 17,9% (Ю.М.Панцырев, А.И.Михалев, Е.Д.Федоров, №3,2003, с.43-49).

Классификация

Этиология:

· перфорация хронической язвы;

· перфорация острой язвы (медикаментозной, стрессовой, уремической).

Локализация перфорации:

· язва желудка: малой кривизны, передней стенки, задней стенки;

· язва ДПК: передней стенки, задней стенки.

Клинические формы перфорации:

· в свободную брюшную полость (в том числе прикрытая);

· атипичная (в сальниковую сумку, малый или большой сальник, забрюшинную клетчатку, изолированную спайками полость);

· сочетание с желудочно-кишечным кровотечением;

· сочетание со стенозом выходного отдела желудка.

Фазы течения перитонита (клинический период):

· химический перитонит (период первичного шока);

· бактериальный перитонит (период мнимого благополучия);

· разлитой гнойный перитонит (период абдоминального сепсиса).

Клиника

Классическая триада симптомов при перфорации:кинжальная боль, доскообразное напряжение мышц живота, язвенный анамнез.

Сбор анамнеза при подозрении на перфоративную язву имеет большую диагностическую ценность и должен быть особенно тщательным (наличие подтвержденного инструментально язвенного анамнеза, диспепсические явления, продромальных явлений).В течении заболевания выделяют три фазы: шока, мнимого благополучия и гнойного перитонита.

В первый период (до 6 часов) при физикальном обследовании выявляют шок. Больной в вынужденном положении с приведенными к животу ногами, не меняет положения тела, бледный, покрыт холодным потом, с испуганным выражением лица. Из анамнеза: боль возникла внезапно, очень интенсивная – как удар кинжала, иррадиирует в правое плечо, лопатку.

Объективно: брадикардия (вагусный пульс), гипотония, тахипное.

Язык чистый, влажный. Живот в акте дыхания не участвует, доскообразно напряжен, резко болезнен в эпигастрии, в проекции правого бокового канала; перкуторно – исчезновение печеночной тупости в положении больного на спине – симптом Спижарного. Симптомы раздражения брюшины положительны: симптом Щеткина-Блюмберга, Раздольского, Воскресенского, при ректальном и вагинальном исследовании определяется симптом раздражения тазовой брюшины.

Второй период (от 6 до 12 часов).Лицо больного приобретает нормальную окраску. Боль становится менее интенсивной, больной субъективно отмечает значительное улучшение, неохотно дает себя осматривать. Именно поэтому второй период называют периодом мнимого благополучия.

Объективно: пульс, АД, температура выравниваются. Язык становится сухим, обложенным. Живот болезненный при пальпации в эпигастрии, в проекции правого бокового канала, однако доскообразное напряжение исчезает. Перкуторно в отлогих местах определяется притупление, печеночная тупость не определяется. Аускультативно: перистальтика ослаблена или отсутствует. Положительны симптомы раздражения брюшины, особенно информативно определение симптома раздражения тазовой брюшины.

Третий период (через 12 часов от момента заболевания).Состояние больного прогрессивно ухудшается. Больной беспокоен. Первым симптомом прогрессирующего перитонита является рвота, рвота бывает повторной, застойной. Отмечается сухость кожи и слизистой, язык сухой, обложенный коричневым налетом. Живот вздут, резко болезнен во всех отделах, напряжен, перкуторно – притупление в отлогих местах из-за скопления жидкости, аускультативно — перистальтика отсутствует. Симптомы раздражения брюшины положительны.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: