Терапия история болезни стенокардия

История болезни стенокардия (стр. 1 из 2)

по пульмонологии и

Больной: Ванеева Антонина Исаковна

Диагноз: ИБС, стенокардия напряжения II ФК,

Гипертоническая болезнь II ст, энцефалопатия.

факультета группы Л-317

Общие сведения о больном:

1.Ф.И.О. Ванеева Антонина Исаковна

2.28.02.1923 год рождения.

5.место работы- не работает.

6.домашний адрес- г.Киров ул.Металлургов9-12

7.поступила в клинику 24.11.00 (в 12.00) со скорой помощью.

Данные расспроса больного:

I. Основные жалобы:

Больная жалуется на повышение АД до 300(рабочее давление 160/100), головные боли, дрожь, рвоту, мелькание мушек перед глазами, шум в ушах.

Боли в области сердца давящие, тупые. Во время приступа боли колющего характера, разлитые, долгие, интенсивные. Боли сопровождаются головокружением. После укола (какого, больная не знает) боли проходят примерно через 40 мин.

III. Со стороны других органов и систем жалоб нет.

1. С 1972 г считает себя больной, когда впервые почувствовала боли в области сердца. В течение последних 5 лет было 3 приступа с резким повышением АД, головокружением, мельканием мушек перед глазами, слабостью. Во время последнего приступа вызывала скорую помощь и поступала в клинику на лечение.

2. Больная связывает появление основных жалоб со стрессовой ситуацией (смерть мужа).

3. За медицинской помощью не обращалась, лечилась дома, принимая валидол.

4. Поступила в клинику на лечение в период приступа.

Родилась в Свечинском районе, где жила до 1944 г. В семье было 8 детей, работать начала с 12 лет. С 1944 г живет в Кирове, работала бухгалтером. На момент курации не работает.

Семейное положение: вдова, имеет дочь.

Жилищно-бытовые условия: квартира благоустроенная, питается дома, регулярно.

Болела простудными заболеваниями, дизентерией.

Венерические заболевания, туберкулез, гепатит, СПИД – отрицает.

Младшая сестра имеет подобное заболевание.

Аллергия на пенициллин, аллергия на продукты питания отсутствует.

Гемотрансфузия ранее не проводилась.

Данные физикальных методов исследования.

I.Общий осмотр больного.

1.Общее состояние – удовлетворительное.

3.Положение больного – активное.

Бледной окраски, чистые, степень влажности нормальная, эластичность снижена.

Физиологической окраски, чистые.

Развита нормально, жировой слой распределен равномерно,

Подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые- не увеличены.

При пальпации в норме, позвоночнмк имеет физиологические изгибы.

При пальпации в норме.

II. Система дыхания.

Состояние верхних дыхательных путей – дыхание через нос.

Осмотр грудной клетки.

·форма грудной клетки –нормостеничная

·над- и подключичные ямки выражены незначительно;

·выраженность угла Людовицы;

·направление ребер умеренно косое;

·эпигастральный угол приблежается 90°;

·лопатки симметрично отстоят от грудной клетки.

·тип дыхания грудной;

·движение грудной клетки при дыхании равномерное;

·резистентность межреберных промежутков;

·голосовое дрожание не изменено;

·высота стояния верхушек легких спереди справа и слева–4см, сзади – справа и слева на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

·ширина полей Кренига – 8 см;

Расположение нижних границ легких.

Подвижность нижних краев легких

·над всей поверхностью легких — везикулярное дыхание.

·патологических хрипов нет.

·соотношение фаз вдоха и выдоха сохранено.

III Сердечно- сосудистая система:

Осмотр области сердца и переферических сосудов.

· видимой пульсации височных, сонных, в яремной ямке,артерий конечностей нет, венный пульс отсутствует.

· выпячиваний области сердца нет.

· видимой пульсации легочного ствола, аорты, сердечного толчка и эпигастральной пульсации нет.

·верхушечный толчок располагается в межреберье на 1 см кнутри от СКЛ.

·увеличения живота нет.

·состояние височных, сонных, дуги аорты, плечевой артериии в норме.

3)частота- 57; 7)высокий и скорый.

1)положение- 5 м/реберье на 1 см кнутри от СКЛ;

·дрожания грудной клетки нет.

·патологических пульсаций нет.

·трения перикарда нет.

·границы относительной сердечной тупости:

правая-на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 м/реберье;

левая- на 1 см кнутри от левой СКЛ в 5 м/реберье;

верхняя- на 1 см кнаружи от левой грудинной линии на уровне верхнего края III ребра;

талия сердцп- по парастернальной линии в 3 м/реберье;

границы сосудистого пучка- 2 м/реберье по краям грудины.

·границы абсолютной сердечной тупости:

правая- левый край грудины в 4 м/реберье;

левая- на 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости в 5 м/реберье;

верхняя- на уровне IV ребра по линии, расположенной на 1 см латерально от левой грудинной линии.

·тоны ясные, ритмичные,ЧСС=20/в мин,соотношение тонов во всех точках:ослабление I тона на верхушке,акцент II тона над аортой, ритм двучленный.

·патологических шумов нет.

Гипертоническая болезнь IIст декомпенсеции,энцефалопатия II ст.

1. Синдром артериальной гипертензии(ведущий):

Под влиянием стрессовой ситуации, повышается возбудимость коры головного мозга и гипоталамических вегетативных центров. Это приводит к спазму артериол внутренних органов, особенно почек, что в свою очередь вызывает продукцию ЮГА почек ренина, в присутствии которого неактивная форма ангиотензина плазмы переходит в активную, обладающую выраженным прессорным действием. В результате этого повышается АД.В дальнейшем повышенте АД становится более постоянным.,т.к увеличивается влияние прессорных механизмов.

·повышение АД более160/100

·пульс симметричный, твердый(из-зи уплотнения сосудистой стенки),высокий и скорый(из-зи снижения эластичночти аорты)

·перкуторно- расширение границ сосудистого пучка,

·аускультативно- ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над аортой.

2)Синдром поражения миокарда:

—боли давящие,тупые.Во время приступа- колющее,долгие, разлитые.

— аортальная конфигурация сердца

— ЭКГ: Rv5,6>Rv4,эл.ось отклонена влево, смещение переходной зоны вправо,кV1,2, увеличения времени внутреннего отклонения в V5,6>0,05”, смещение сегментаST и отрицательный T в V56, I, aVL.

3)Синдром сосудистой энцефалопатии:

—головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами.

4)Синдром коронарной недостаточности:

Причиной приступа стенокардии является ангиоспозм, который связан с нарушением механизмов нейрогуморальной регуляции сердца.Вследствие этого увеличивается потребность миокарда в кислороде и развивается гипоксия.,которая ведет к нарушению обмена веществ,выходу из клеток БАВ, раздражающих интерорецепторы миокарда и адвнтиции сосудов.

·синдром коронарных болей:

—боли давящего характера,возникают в стандартных условиях,длительные;

— ЭКГ:во время приступа- депрессия сегмента ST , появление отрицательного T.

История болезни по терапии: ИБС ( стенокардия напряжения, атеросклеротический и постинфарктный (инфаркт миокарда 2010г.) кардиосклероз.) Фон : АГ III стадии ,риск IV. Осл.: ХСН II A ФК II Соп.: ХОБЛ , вне обострения. Пневмосклероз.

1.Паспортная часть.

Возраст 54 года (14.02.1956)

Профессия и выполняемая работа:

Дата поступления: 31.01.2011

Дата курации: 4.02.2011-10.02.2011

2. Жалобы

на момент поступления: ноющие, слабо интенсивные боли за грудиной, в её верхней части, переходящие в интенсивные давящие и сжимающие, жгучие; неиррадиирующие; волнообразного характера; сопровождающиеся сердцебиением ; возникшие после эмоционального стресса; слабость.

на момент курации: давящие боли за грудиной слабой интенсивности, неиррадиирующие, возникающие без предшествующих нагрузок ; одышка инспираторного характера при небольшой физической нагрузке (при прохождении

3. Anamnesis morbi.

Больным себя считает в течение года, когда впервые после умеренной физической нагрузки (работа на дачном участке) появилась давящая боль в области сердца, средней интенсивности, неиррадиирующая. Боль купировалась самостоятельно после отдыха. За медицинской помощью не обращался, не лечился.

Затем пациент стал отмечать учащение возникновения болей давящего характера в области сердца, неиррадиирующие. Интенсивность боли стала усиливаться. Пациент стал принимать по 1табл. Нитроглицерина под язык при возникновении боли — боль купировалась. За медицинской помощью не обращался.

С течением времени со слов пациента интенсивность боли сжимающего характера в области сердца усилилась, для купирования пациент стал принимать по 2табл. Нитроглицерина под язык. Частота возникновения боли увеличилась (до 1 раза в день). Боль возникала после небольших физических нагрузок и эмоциональных стрессов. Приступ боли сопровождался сердцебиением. Присоединилась инспираторная одышка, возникающая после прохождения

430м. Пациент стал отмечать быструю утомляемость. За медицинской помощью обратился к участковому терапевту, назначено лечение (препараты назвать затрудняется). Но лекарственные средства применял нерегулярно.

В декабре 2010года после возращения с работы возникли сильные боли за грудиной давящего характера, без иррадиации, сопровождавшиеся сердцебиением , слабостью, потливостью, приёмом 2табл. Нитроглицерина не купировались. Пациент вызвал бригаду СМП. Был госпитализирован во 2ое отделение неотложной кардиологии, состояние было расценено как инфаркт миокарда. Проведено лечение (препараты назвать затрудняется) , наблюдалась положительная динамика: боли купировались. Пациент был выписан, назначено лечение (препараты назвать затрудняется) . Назначенные препараты принимал регулярно.

В течение января 2011года периодически отмечал возникновение боли сжимающего характера в области сердца средней интенсивности после эмоциональных стрессов , боли стали очень частыми (более 6 раз в день), продолжительность ангинозного приступа увеличилась, купировались приёмом 4табл. Нитроглицерина. Инспираторная одышка стала возникать после прохождения

Приступ боли сопровождался сердцебиением.

Настоящее ухудшение состояния произошло вечером 30 января, когда появились ноющие, слабо интенсивные боли за грудиной, в её верхней части, переходящие в интенсивные давящие и сжимающие, жгучие (максимальная интенсивность боли в 4 часа 31января); неиррадиирующие ; возникли после эмоционального стресса. Приём нитроглицерина не купировал приступ. Пациент вызвал бригаду СМП. Был госпитализирован в кардиологическое отделение КБСМП для дальнейшего обследования и лечения.

В течение 10 лет отмечает повышение артериального давления (максимальное до 190/110мм рт ст) после эмоционального напряжения.

4.История жизни.

Рос и развивался в соответствии с возрастом и полом. Со слов больного отец страдал артериальной гипертензией. Женат, имеет двух детей. Члены семьи здоровы.

Курит с 20 лет по 20 сигарет в сутки. Стаж курения 34 года. С 20-летнего возраста редко употребляет алкогольные напитки в небольшом количестве.

Со слов больного ежегодно болеет ОРЗ, ангиной, длительностью не более 2-х недель.

Брюшинным тифом и дизентерией не болеет. Указаний на туберкулёз в анамнезе нет, венерические заболевания у себя отрицает. Инфицирование ВИЧ и вирусами гепатита не установлено.

Аллергологический анамнез не отягощён.

Проживает в местности относительно благополучной в экологическом, радиационном, эпидемиологическом отношениях, в благополучной квартире. Пользуется водопроводной водой. Правила личной гигиены соблюдает. В другие местности за последнее время не выезжал. В контакте с инфекционными больными не был. В течение последних шести месяцев прививки против инфекционных заболеваний и парентеральные вмешательства не проводились.

В течение 30лет работает водителем.

Работа связана с повышенной проф. вредностью: постоянное эмоциональное напряжение, вынужденное сидячее положение, частые переохлаждения.

5.Status praesens

Рост 179 см. Масса тела 80кг (ИМТ= 24.97).

Глазные яблоки, коньюктивы, склеры, зрачки, веки и околоорбитальная клетчатка неизменённые.

Кожа телесного цвета, умеренно-влажная. Тургор тканей и эластичность в норме. Выраженного цианоза, иктеричности не наблюдается. Волосяной покров развит соответственно возрасту. Оволосение по мужскому типу. Отёки не выявлены.

Пальпируются тонзиллярные, подчелюстные, шейные, подмышечные лимфоузлы единичные, подвижны, безболезненны, мягкоэластической консистенции.

Мышцы развиты умеренно, безболезненны; сила и тонус их снижены. Суставы обычной конфигурации, активные и пассивные движения в них в полном объме. Конституционный тип телосложения -нормостенический.

Система органов дыхания.

Носовое дыхание сохранено, свободное через обе половины носа.

Грудная клетка в форме усечённого конуса, симметричная, обе половины её участвую в акте дыхания.

Тип дыхания-брюшной. Дыхание ритмичное. Частота дыханий 18 в минуту.

В акте дыхания принимают участие мышцы передней брюшной стенки.

Пальпация: грудная клетка безболезненная, ригидная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью лёгких.

Перкуссия: сравнительная: над проекцией лёгких –лёгочный звук.

Топографическая: подвижность нижних краёв легких в норме.

История болезни: ИБС стенокардия

Информация — Медицина, физкультура, здравоохранение

Другие материалы по предмету Медицина, физкультура, здравоохранение

министерство здравоохранения российской федерации

кубанская государственная медицинская академия

кафедра факультетской терапии

зав. кафедрой Д.М.Н. Елисеева Л. Н.

преподаватель асс. Новикова Р. Н.

Ф.И.О. Сосновиков Юрий Михайлович, 67лет

Основной диагноз: ИБС: прогрессирующая стенокардия с исходом в стенокардию напряжения III — IV ф.к. Постинфарктный кардиосклероз (И.М. 1995, 1993 гг.).

Осложнение основного заболевания: Недостаточность кровообращения II а стадия.

лечебного ф-та, гр. 12

1.Ф.И.О. Cосновиков Ю. М.

3. Возраст 67 лет

4. Национальность русский

5. Семейное положение женат

6. Образование высшее

7. Профессия организатор — хоровик

8. Домашний адреc г. Краснодар ул. Дзержинского,121

9. Дата поступления 4.11.97 22.00

10. Дата выписки

11. Направлен С/П

ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ

Жалобы на ноющие, слабо интенсивные боли за грудиной, в ее верхней части, переходящие в интенсивные давящие и сжимающие; не иррадиирующие; волнообразного характера; возникшие 1 час назад, без каких-либо предшествовавших нагрузок; слабость; одышка.

В 1977 г.( 47 лет) стали беспокоить давящие боли в области сердца, возникающие при сильной физической нагрузке и быстро проходящие в покое; недлительные, слабо интенсивные; неиррадиирующие. В этот период больной никуда не обращался и не лечился. Спустя 4-6 лет(1983г.) боли за грудиной стали возникать чаще и при менее выраженной нагрузке, давящая, сжимающая боль возникала при подъеме на 4 этаж и при быстрой ходьбе, по этому поводу обратился к участковому врачу, поставленный диагноз не помнит, по назначению врача стал принимать при появлении болей нитроглицерин. К 1990 г. (60 лет) общее состояние ухудшилось. Боли приобрели интенсивный характер; давящие, сжимающие, жгучие, по прежнему неиррадиирующие, купирующиеся только после приема 2 табл. нитроглицерина. Боли стали возникать при незначительной физической нагрузке, а также на фоне эмоционального возбуждения. Больной был резко ограничен в активности, не мог пройти более 200м. и поднятся на 2 этаж. А также боли стали выозникать при выходе на холод и рано утром. Появилась одышка при ходьбе, слабость. Боли в покое в то время отрицает. Обратился по поводу нарастания интенсивности болей в участковую поликлинику, где был поставлен (в 1990г.) Ds: ИБС: стенокардия напряжения III ф.к. Осложненная : недостаточность кровообращения II а. По назначению врача стал принимать для купирования болей нитросорбид. В ноябре 1993 г. после сильной физической нагрузки перенес первый обширный инфаркт миокарда. Боли возникли рано утром интенсивные, некупируемые ненаркотическими анальгетиками. Спустя час после начала приступа был доставлен бригадой скорой помощи в кардиологическое отделение первой городской больницы в тяжелом состоянии. В стационаре провел полтора месяца; сведений о проводимой терапии не имеет. Выписан в удовлетворительном состоянии. В течении дальнейших 4 месяцев наблюдались легкие сдавливающие боли за грудиной, усиливающиеся при выходе на холод. В мае 1995 года перенес повторный инфаркт миокарда. После незначительной физической и сильной эмоциональной нагрузки у больного возник приступ резких интенсивных болей за грудиной, не иррадиирующих. Боль прошла спустя 15 минут после принятия нитросорбида. Повторный приступ, результатом которого стал инфаркт, возник спустя два дня рано утром. Боль не купировалась принятием нитросорбида и ненаркотических анальгетиков. Бригадой скорой помощи в течении 30 минут после начала приступа был доставлен в кардиологический блок краевой клинической больницы. Болевой синдром был купирован изокетом. В стационаре провел 21 день. Был выписан в удовлетворительном состоянии. В сентябре 1995г.

после нагрузки, выраженной в виде натуживания в момент акта дефикации, возникли интенсивные боли в загрудинной области, по силе напоминающие инфаркт миокарда. Бригадой скорой помощи был доставлен в кардиологическое отделение ККБ. Приступ был купирован изокетом. В результате проведенного обследования повторный инфаркт миокарда не был поставлен. Выписан спустя 21 день с диагнозом ИБС: нестабильная стенокардия ( стабильная стенокардия 3-4 класс). Дома принимал нитросорбид по 8 таблеток ежедневно в течении месяца, чередуя с принятием сиднофарма в течении 3 дней. Осенью 1995 г. больной получил 2 группу инвалидности. В течении 1996 г. неоднократно пытался снизить дозу нитросорбида, в результате чего постоянно возникали боли. 4 ноября 1997 г. на третий день приема сиднофарма внезапно возникли резкие интенсивные боли за грудиной давящего, сжимающего характера. Приступ возник без каких- либо предшествующих нагрузок, но больной связывает его возникновение с резким изменеием атмосферного дав

Терапия история болезни стенокардия

5. Образование высшее

7. Домашний адреc г.Самара ул. Дзержинского,121

8. Дата поступления 11.03.2002 10.00

10. Направлен С/П

ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ

Жалобы на ноющие, слабо интенсивные боли за грудиной, в ее верхней части, переходящие в интенсивные давящие и сжимающие; не иррадиирующие; волнообразного характера; возникшие 1 час назад, без каких-либо предшествовавших нагрузок; слабость; одышка.

В 1977 г.( 45 лет) стали беспокоить давящие боли в области сердца, возникающие при сильной физической нагрузке и быстро проходящие в покое; недлительные, слабо интенсивные; неиррадиирующие. В этот период больная никуда не обращалась и не лечилась. Спустя 4-6 лет (1983г.) боли за грудиной стали возникать чаще и при менее выраженной нагрузке, давящая, сжимающая боль возникала при подъеме на 4 этаж и при быстрой ходьбе, по этому поводу обратился к участковому врачу, поставленный диагноз не помнит, по назначению врача стал принимать при появлении болей нитроглицерин. К 1990 г. (58 лет) общее состояние ухудшилось. Боли приобрели интенсивный характер; давящие, сжимающие, жгучие, по прежнему неиррадиирующие, купирующиеся только после приема 2 табл. нитроглицерина. Боли стали возникать при незначительной физической нагрузке, а также на фоне эмоционального возбуждения. Больная был резко ограничена в активности, не могла пройти более 200м. и подняться на 2 этаж. А также боли стали возникать при выходе на холод и рано утром. Появилась одышка при ходьбе, слабость. Боли в покое в то время отрицает. Обратилась по поводу нарастания интенсивности болей в участковую поликлинику, где был поставлен (в 1990г.) Ds: ИБС: стенокардия напряжения III ф.к. Осложненная: недостаточность кровообращения НIIа. По назначению врача стала принимать для купирования болей нитросорбид. В ноябре 1993 г. после сильной физической нагрузки перенесла первый обширный инфаркт миокарда. Боли возникли рано утром интенсивные, некупируемые ненаркотическими анальгетиками. Спустя час после начала приступа был доставлена бригадой скорой помощи в кардиологическое отделение первой городской больницы в тяжелом состоянии. В стационаре провела полтора месяца; сведений о проводимой терапии не имеет. Выписана в удовлетворительном состоянии. В течении дальнейших 4 месяцев наблюдались легкие сдавливающие боли за грудиной, усиливающиеся при выходе на холод. В мае 1995 года перенесла повторный инфаркт миокарда. После незначительной физической и сильной эмоциональной нагрузки у больной возник приступ резких интенсивных болей за грудиной, не иррадиирующих. Боль прошла спустя 15 минут после принятия нитросорбида. Повторный приступ, результатом которого стал инфаркт, возник спустя два дня рано утром. Боль не купировалась принятием нитросорбида и ненаркотических анальгетиков. Бригадой скорой помощи в течении 30 минут после начала приступа был доставлен в кардиологический отделение больницы им. Пирогова. Болевой синдром был купирован изокетом. В стационаре провела 21 день. Была выписана в удовлетворительном состоянии. Осенью 1995 г. больная получила II группу инвалидности. В течении 1996 г. неоднократно пыталась снизить дозу нитросорбида, в результате чего постоянно возникали боли. 4 ноября 1997 г. на третий день приема сиднофарма внезапно возникли резкие интенсивные боли за грудиной давящего, сжимающего характера.

Приступ возник без каких- либо предшествующих нагрузок, но больная связывает его возникновение с резким изменеием атмосферного давления. Боль в течении часа не купировалась приемом нитросорбида, ненаркотических анальгетиков и спазмалитиков. После прибытия бригады скорой помощи и снятия ЭКГ были сделаны инъекции наркотических анальгетиков ( 1,0 морфина) внутримышечно, но болевой синдром не купировался. Бригадой скорой помощи больная была доставлена в экстренном порядке в МСЧ №2.

Наследственность не отягощена. Туберкулез, венерические и психические болезни у себя и у родственников отрицает. Болезнью Боткина не болела, сахарного диабета нет. Аллергический анамнез не отягощен.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

Общее состояние больного средней тяжести. Сознание ясное.

Больная правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожный покров бледный, умеренный цианоз губ. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Отеков нет.

Развитие и тонус мускулатуры нормальные. Мышечная сила удовлетворительная. Скелет пропорциональный. Утолщений периферических фаланг пальцев рук и ног нет. Переломов в анамнезе нет. Конфигурация суставов в норме, отеки отсутствуют, подвижность неограничена.

Грудная клетка правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. ЧД 20 в мин. Дыхание ритмичное. При сравнительной перкуссии: ясный легочный звук. При топографическая перкуссии нижние границы легких по всем вертикальным топографическим линиям грудной стенки в пределах нормы

Аускультативно везикулярное дыхание, в нижних отделах легких отчетливо выслушиваются влажные хрипы. Бронхофония: проведение голосового шума одинаково с обеих сторон.

Видимой патологической пульсации сосудов шеи нет. Область сердца не изменена. Пальпация сердечной области.

Верхушечный толчок: локализуется в пятом левом межреберье на один см кнутри от левой средне-ключичной линии положительного характера. Нормальной резистентности шириной 2,5 см.

Перкуторно: границы относительной сердечной тупости:

1. Правая граница начинается от верхнего края правого 3 реберного хряща (на 1 см правее края грудины) проходит вертикально вниз до 5 правого реберного хряща.

2. Верхняя граница: проходит по линии, соединяющей верхние края правого и левого 3 реберных хрящей.

3. Нижняя граница: идет от 5 правого реберного хряща до верхушки сердца, проецирующейся на уровне 5 левого межреберья на 1 см кнутри от левой средне-ключичной линии.

4. Левая граница: от верхнего края 3 левого реберного хряща по середине линии, соединяющей левый край грудины с левой среднеключичной линией, до верхушки сердца.

Перкуторно: границы абсолютной тупости:

Правая граница: проходит по левому краю грудины.

Левая граница: на 1 см кнутри от границы относительной тупости.

Верхняя граница: на 4 ребре.

Ширина сосудистого пучка во втором межреберье равна 5 см.

Тоны сердца ослаблены, систолический шум. Ритм правильный. ЧСС 64 удара в минуту. АД 140/ 80 мм.рт.ст.

Артериальный пульс на лучевых артериях:

1. одинаковый на обеих руках на обеих руках

История болезни: стенокардия напряжения и нестабильная стенокардия

Развитие атеросклероза крупных магистральных сосудов, которые поставляют кровь с питательными веществами от сердца ко всем клеткам организма, может впервые проявляться стенокардическими признаками. Если у человека возникают характерные клинические симптомы, то своевременное лечение позволит предотвратить развитие инфаркта, инсульта и даже преждевременную смерть. История болезни по стенокардии дает возможность следить за состоянием здоровья пациента от его прихода в клинику и в течение всего продолжительного периода терапии. Какие данные включаются в медицинскую карту больного?

История болезни: стенокардия напряжения

В первую очередь в анамнезе болезни пациента должны быть включены паспортные данные или сведения, содержащие информацию о дате рождения человека, его половой принадлежности, возрасте, профессии, семейном положении, дате поступления в больницу.

После этого пациента расспрашивают о его жалобах на момент поступления в поликлинику или стационарное отделение. Обычно при стенокардии напряжения больные страдают от таких симптомов:

В анамнез болезни должны быть включены данные о первых проявлениях стенокардии напряжения. В каком возрасте начали беспокоить симптомы недомогания, как часто возникали приступы и после каких лекарств они купировались. На первых этапах устранить болезненные ощущения после физических перегрузок удается с помощью Нитроглицерина.

Когда заболевание прогрессирует, то боли становятся более интенсивными и одна таблетка уже не помогает купировать приступ. Со временем болевые ощущения могут появляться в результате волнений или стрессовых ситуаций, не дают возможности выполнять обычные физические задачи (например, поднятие по лестнице, прогулки на длинные дистанции).

В медицинской карте больного указывают, в каком году был поставлен точный диагноз заболевания. История болезни: стенокардия напряжения постепенно прогрессирует с 1 функционального класса к 4-му. Если ее не лечить, то патологические изменения сосудистой сетки вызывают нарушения кровообращения, требующие приема серьезных лекарственных средств, например, Нитросорбида. Нередко это заболевание приводит к развитию инфаркта миокарда. Во время внезапного сердечного приступа больные могут принимать:

  • Нитросорбид;
  • Изокет;
  • Спазмалитики;
  • Анальгетики не наркотического происхождения (анальгин, димедрол);
  • Внутримышечные инъекции Морфина (вводится врачами скорой помощи).

Если лекарственные средства не помогают купировать приступ, больного госпитализируют в кардиоблок.

В плане обследования пациента описывают предполагаемые лабораторные и инструментальные исследования, необходимые для постановки точного диагноза болезни:

  • Анализ крови (общий, на сахар, белковые фракции, креатин, мочевина, активность амилазы и трансминазы);
  • ЭКГ в состоянии покоя;
  • Велоэргометрия;
  • Сцинтиграфия миокарда;
  • ЭХОКГ;
  • Проба с эргометрином;
  • Коронарная ангиография;
  • Рентгенограмма грудной клетки.

После сбора данных проведенных исследований устанавливается дифференциальный диагноз стенокардии напряжения и других патологий сердечно-сосудистой системы. Как правило, у пациентов с развитием атеросклероза развивается ишемическая болезнь сердца, гипертрофическая кардиомиопатия, аорталгия, миокардит, перикардит и др.

После точной диагностики врач ведет дневник лечения пациента, в который включает все ежедневные исследования организма, назначения и результаты приема препаратов. В плане терапии указываются различные мероприятия, которые требуют изменения образа жизни, рацион питания, использование лекарств, предотвращающих повторный приступ стенокардии напряжения. Если необходимо, то пациенту делают операцию по проведению аорто-коронарного шунтирования.

Медикаментозная терапия обязательно включает антиангинальные препараты:

  • Нитраты (Нитроглицерин, Сустак, Нитросорбид);
  • Бета-адреноблокаторы (Пропранолол);
  • Антагонисты кальция (Нифедипин).

Лечение стенокардии напряжения всегда проводят несколькими лекарственными средствами, поскольку применение одного препарата не оказывает положительного эффекта. Нередко к трем группам антиангиальных веществ назначают метаболитики и психофармокологические медикаменты.

Эпикриз заболевания содержит данные о поступлении пациента в больницу, методах его лечения и рекомендации на дальнейшие терапевтические назначения.

Нестабильная стенокардия: история болезни

При заполнении медицинской карты пациента таким же образом, как и в предыдущем случае, вносят паспортные данные человека, поступившего в больницу. Врач записывает информацию о дате рождения, постоянном месте проживания, профессиональной деятельности, половой принадлежности. После этого описываются жалобы больного. Обычно при нестабильной стенокардии пациента беспокоят такие симптомы:

  • Щемящие боли в области сердца, которые могут иррадиировать к челюсти, плечу;
  • Болевые ощущения возникают из-за физических нагрузок, после курения;
  • Беспокоят головокружения, головные боли;
  • Симптомы купируются через 15-20 минут, когда больной отдохнет;
  • Отмечается быстрая утомляемость, одышка.

В анамнезе болезни указывают начало проявлений патологических изменений, их продолжительность и характер течения. Отмечались ли сопутствующие симптомы, например, повышенное давление, носовые кровотечения, головокружения и т.п. С чем связано развитие стенокардии – курение, прием препаратов, физические перегрузки, не сбалансирование питание, профессиональная вредность, перенесенные операции, наследственные факторы.

При общем осмотре пациента врач определяет степень тяжести заболевания. Пальпирует щитовидную железу, лимфоузлы, мышцы, костные ткани, суставы. Также измеряет температуру тела, оценивает цвет кожных покровов, их влажность, наличие отеков на слизистых оболочках.

Для постановки точного диагноза – нестабильная стенокардия, история болезни должна включать план обследования организма пациента. Сюда входят лабораторные и инструментальные методы диагностики:

  • ЭКГ;
  • ЭХОКГ;
  • Анализ крови на биохимию;
  • Анализ мочи;
  • Общий анализ крови.

В результате обследования организма пациента, кроме нестабильной стенокардии может быть выявлена ИБС и гипертония. Нередко осложнением патологии становится недостаточность кровообращения.

История болезни содержит информацию о назначении медикаментозного лечения. Нестабильная стенокардия требует применения таких препаратов:

  • Нитроглицерин;
  • Изосорбид Динитрат;
  • Бисопролол;
  • Периндоприл;
  • Клопидогрел;
  • Аспирин;
  • Аторвастатин;
  • Дальтепарин натрий.

Кроме медикаментозного назначения используют физиотерапевтические методы и профилактические мероприятия. Чтобы вылечить заболевание, пациенту необходимо отказаться от вредных привычек и ограничить физические нагрузки.

В конце курса лечения в истории болезни указывается результат терапии и дальнейшие рекомендации по подбору профилактических лекарственных средств.

История болезни: ибс стенокардия

История болезни: ИБС стенокардия

министерство здравоохранения российской федерации кубанская государственная медицинская академия кафедра факультетской терапии ревматологическое отделение зав. кафедрой Д.М.Н. Елисеева Л. Н. преподаватель асс. Новикова Р. Н. История болезниФ.И.О. Сосновиков Юрий Михайлович, 67летОсновной диагноз: ИБС: прогрессирующая стенокардия с исходом в стенокардиюнапряжения III — IV ф.к. Постинфарктный кардиосклероз (И.М. 1995, 1993гг.).Осложнение основного заболевания: Недостаточность кровообращения II астадия. Куратор: студентка 5 курса лечебного ф-та, гр. 12 КОПЫЛОВА О. С. КРАСНОДАР-98паспортные сведения1.Ф.И.О. Cосновиков Ю. М.2. Пол мужской3. Возраст 67 лет4. Национальность русский5. Семейное положение женат6. Образование высшее7. Профессия организатор — хоровик8. Домашний адреc г. Краснодар ул. Дзержинского,1219. Дата поступления 4.11.97 22.0010. Дата выписки11. Направлен С/П ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ Жалобы на ноющие, слабо интенсивные боли за грудиной, в ееверхней части, переходящие в интенсивные давящие и сжимающие; неиррадиирующие; волнообразного характера; возникшие 1 час назад, без каких-либо предшествовавших нагрузок; слабость; одышка. ANAMNESIS MORBI В 1977 г.( 47 лет) стали беспокоить давящие боли в области сердца,возникающие при сильной физической нагрузке и быстро проходящие в покое;недлительные, слабо интенсивные; неиррадиирующие. В этот период больнойникуда не обращался и не лечился. Спустя 4-6 лет(1983г.) боли за грудинойстали возникать чаще и при менее выраженной нагрузке, давящая, сжимающаяболь возникала при подъеме на 4 этаж и при быстрой ходьбе, по этому поводуобратился к участковому врачу, поставленный диагноз не помнит, поназначению врача стал принимать при появлении болей нитроглицерин. К 1990г. (60 лет) общее состояние ухудшилось. Боли приобрели интенсивныйхарактер; давящие, сжимающие, жгучие, по прежнему неиррадиирующие,купирующиеся только после приема 2 табл. нитроглицерина. Боли сталивозникать при незначительной физической нагрузке, а также на фонеэмоционального возбуждения. Больной был резко ограничен в активности, немог пройти более 200м. и поднятся на 2 этаж. А также боли стали выозникатьпри выходе на холод и рано утром. Появилась одышка при ходьбе, слабость.Боли в покое в то время отрицает. Обратился по поводу нарастанияинтенсивности болей в участковую поликлинику, где был поставлен (в1990г.) Ds: ИБС: стенокардия напряжения III ф.к. Осложненная :недостаточность кровообращения II а. По назначению врача стал принимать длякупирования болей нитросорбид. В ноябре 1993 г. после сильной физическойнагрузки перенес первый обширный инфаркт миокарда. Боли возникли раноутром интенсивные, некупируемые ненаркотическими анальгетиками. Спустя часпосле начала приступа был доставлен бригадой скорой помощи вкардиологическое отделение первой городской больницы в тяжелом состоянии.В стационаре провел полтора месяца; сведений о проводимой терапии не имеет.Выписан в удовлетворительном состоянии.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: