Режимы химиотерапии при туберкулезе

Режим III химиотерапии при лечении туберкулеза

Режим III химиотерапии назначают больным с впервые выявленными малыми формами туберкулеза легких при отсутствии бактериовыделения. В основном это больные с очаговым , ограниченным инфильтративным туберкулезом и туберкулемами .

В течение 2 мес интенсивной фазы химиотерапии используются 4 противотуберкулезных препарата: изониазид , рифампицин , пиразинамид и этамбутол . Введение в режим химиотерапии 4-м препаратом этамбутола обусловлено высокой начальной устойчивостью микобактерий туберкулеза к стрептомицину . Интенсивная фаза химиотерапии продолжается 2 мес (60 доз). Если получены сведения о наличии бактериовыделения, а данных лекарственной чувствительности возбудителя еще нет, лечение продолжают даже если продолжительность интенсивной фазы превысит 2 мес (60 доз).

При отсутствии положительной клинико-рентгенологической динамики процесса в легких интенсивная фаза лечения стандартным режимом химиотерапии должна быть продлена еще на 1 мес (30 доз). Дальнейшая тактика лечения определяется динамикой процесса в легких и данными микробиологического исследования.

Показанием для перехода к фазе продолжения лечения является выраженная положительная клинико-рентгенологическая динамика заболевания. В течение 4 мес (120 доз) проводят химиотерапию изониазидом и рифампицином, используя как ежедневный прием препаратов, так и интермиттирующий режим . Другой вариант — применение изониазида и этамбутола в течение 6 мес.

К этой группе больных также относят пациентов, у которых выявлены ограниченные изменения в легких сомнительной активности. При отсутствии клинико-рентгенологической динамики после окончания интенсивной фазы лечения процесс расценивают как неактивный и лечение прекращают. При положительной рентгенологической динамике процесс расценивают как активный, и больных переводят в фазу продолжения лечения. Общая продолжительность курса составляет 6-8 мес.

При появлении неустранимых побочных реакций токсического характера на изониазид или рифампицин , но при сохранении к ним чувствительности микобактерий туберкулеза возможна замена препаратов. Заменять препарат можно только на его аналог, а не на другой резервный противотуберкулезный препарат . Так, изониазид можно заменять феназидом , фтивазидом или метазидом , а рифампицин — рифабутином . В случае появления неустранимых аллергических реакций замена на аналоги не показана, и препараты данной группы исключают из режима химиотерапии. При этом изониазид или рифампицин заменяют двумя резервными препаратами.

Следует отметить, что при проведении химиотерапии режима I , режима IIа , режима IIб и режима III у больных туберкулезом легких обоснованным бывает использование комбинированных противотуберкулезных препаратов . Оптимальная комбинация основных противотуберкулезных препаратов в одной таблетке позволяет проводить строго контролируемую химиотерапию, что является приоритетом при лечении больных туберкулезом.

Фазы и режимы химиотерапии

При многих патологиях медиками применяется лечение специальными препаратами. Правильно подобранный режим химиотерапии при туберкулезе гарантирует полное выздоровление пациента. Заболевание вызывает открытая немецким ученым Робертом Кохом микобактерия, названная палочкой Коха. Бацилла чаще всего поражает легкие, но может внедриться в любые органы, ткани, системы.

Долгие годы патология была болезнью неизлечимой. Но перед современной медициной недуг, который в Древней Греции называли «истощением», отступает. Лечить его приходится месяцами, используя при этом комплексы сильнодействующих химических препаратов.

Химиотерапия – лечение препаратами, имеющими особый состав. Она является одним из эффективнейших способов избавления человека от туберкулезной инфекции. Ее целями являются:

  • предупреждение возникновения штаммов микроорганизмов, устойчивых к лекарственным препаратам;
  • скорейшее прекращение выделения микобактерий Коха – санирование очага инфекции;
  • создание условий для полного выздоровления больного.

Эти задачи невозможно решить без комбинации нескольких препаратов, к которой возбудители туберкулеза будут особенно чувствительны.

Курс химиотерапии министерством здравоохранения РФ рекомендуется проводить в 2 фазы. Первый этап – интенсивная терапия. Его цель – устранение симптомов заболевания. Вторая фаза – продолжение лечения. Она необходима для уничтожения оставшейся популяции микобактерий, свертывания туберкулезного процесса, оздоровления организма.

Длительность первой фазы – от 60 дней. В этот период нужны наиболее эффективные, сильные препараты, которые нередко дают побочные эффекты. В дальнейшем, в фазе продолжения, лекарства используются с учетом результата предыдущей терапии. Здесь важно закрепить достигнутое состояние ослабления активности возбудителя, ремиссии, и создание условий, не дающих болезни обостриться.

Режим химиотерапии при туберкулезе

Существует 4 наиболее результативных стандартных режима лечения этой смертельно опасной болезни.
Режимы химиотерапии – это различные сочетания лекарственных средств, варианты их дозировок и продолжительности применения. В понятие входят также способы введения препаратов.

Зараженных палочкой Коха помещают в противотуберкулезное лечебное учреждение под длительный контроль врачей, который длится до 12 месяцев. Режимы лечения стандартны. Для борьбы с бациллами используются химические препараты, отличающиеся друг от друга степенью безопасности и эффективности.
Схемы, специально разработанные для терапии туберкулеза, назначаются с учетом вида заболевания, устойчивости микобактерий и иных показателей. Каждый режим лечения имеет интенсивную фазу и определенную продолжительность терапевтического вмешательства.

Этот режим применяется для первичных пациентов, у которых инфекция обнаружена впервые. Он подходит и для тех больных, у которых возбудитель не выявлен, но диагностированы плеврит и признаки диссеминированного туберкулеза.

В период интенсивного лечения, длящегося до 3-х месяцев, применяют 5 медикаментозных средств:

  • Рифампицин.
  • Изонеазид.
  • Стрептомицин.
  • Пиразинамид.
  • Этамбутол.

Лечащий врач определенным образом комбинирует эти лекарства и выписывает больному 60 доз для приема внутрь. Объем химических средств не должен быть уменьшен даже незначительно. В результате действия антибиотиков у пациента прекращается развитие и выделение микобактерий Коха, улучшается самочувствие. Если после двухмесячной терапии бациллы по-прежнему чувствительны к предложенной комбинации лекарств, их продолжают использовать еще четыре месяца. Пациенту назначается 120 доз, в составе которых Изониазид и Рифампицин. Средство принимают ежедневно или раз в двое суток. Альтернативным вариантом может быть сочетание Этамбутола и Изониазида. Эта комбинация рекомендуется для применения в течение 6 месяцев.

Второй и второй А

Если у пациентов наблюдается рецидив болезни или по отношению к больному применялась неадекватная терапия, то следует обратить внимание на второй режим лечения, где используется одна из двух схем борьбы с коварными микобактериями.

Схема 2Б подходит для людей с повышенной вероятностью возникновения устойчивости МБТ к комбинации нескольких противотуберкулезных препаратов. Это личности, которые вступали в контакт болеющими открытой формой туберкулеза. Они часто не имеют определенного места жительства, страдают от других серьезных заболеваний.

Главными препаратами для таких пациентов во время интенсивной фазы лечения является комбинация из:

  • Рифампицина.
  • Этамбутола.
  • Изониазида.
  • Пиразинамида.
  • Стрептомицина.

В течение 60 дней пациенты лечатся комбинацией из этих пяти препаратов. В последующие 4 продолжается терапия четырьмя лекарствами, Стрептомицин исключается. Это схема 2а. По схеме 2 б количество медикаментозных средств увеличивается до шести.

При третьем режиме фаза интенсивной терапии продолжается до 2 месяцев. Больному назначается 4 препарата.

При запущенной форме туберкулеза и в случае, когда пациенты выделяют устойчивые к лекарственным препаратам бациллы Коха, химиотерапия проводится по индивидуально разработанному режиму. Интенсивное лечение продолжается полгода.

Подбор оптимального варианта

Очень важно подобрать оптимальный режим лечебного процесса. С этой целью выявляются:

  • Характер чувствительности палочки Коха к лекарству.
  • Вирулентность, то есть, заразность пациента.
  • Степень тяжести болезни.
  • Устойчивость штаммов туберкулеза.
  • Динамика клинических процессов.
  • Локальные изменения в легочных тканях.
  • Интенсивность выделения бацилл.

Эти показатели обязательно учитываются при подборе оптимального режима лечения эффективнейшими антибиотиками и создании определенных комбинаций противотуберкулезных средств. Специалисты также решают вопрос о том, в каких условиях будет проводиться химиотерапия. На сегодняшний день существует три варианта: стационарное, санаторное или амбулаторное. Важно на протяжении долгих месяцев борьбы с коварной болезнью осуществлять контроль приема пациентами лекарственных препаратов, проводить диспансеризацию и обследование больного человека.

Туберкулезом легко заразиться воздушно-капельным путем, когда находишься рядом с кашляющим, чихающим, отхаркивающим мокроту бациллоносителем, имеющим открытую форму инфекционного заболевания. Болезнь передается также через вещи больного, пищу, даже материнское молоко. Бактерии могут находиться в пыли, которая содержит остатки высохшей мокроты, выплюнутой инфицированным пациентом на землю. Особенно опасно это заболевание для детей. Оно может долго не проявлять себя, но при благоприятных условиях провоцирует открытую форму, очень опасную для окружающих. Выявить болезнь можно благодаря тесту — пробе Манту, флюорографическому обследованию и другими современными методами. Главной целью превентивной медицины является забота о сохранении здоровья человека, предупреждение распространения различных болезней.

Режим лечения туберкулеза определяет лечащий врач. Так как заболевание тяжелое, на его устранение уходят долгие месяцы, но избавиться от патологии все же можно! С этой целью страдающего опасным недугом госпитализируют и лечат, используя сильнодействующие комбинированные антибиотики.

I режим химиотерапии. Показания, длительность лечения.

Первый (I) режим химиотерапии — режим химиотерапии туберкулеза с лекарственной чувствительностью МБТ.

Назначают пациентам, страдающим туберкулезом органов дыхания с бактериовыделением любым методом (бактериоскопия, посев на жидкие или твердые среды)

при установленной чувствительности МБТ к изониазиду и рифампицину (по данным ТЛЧ от начала настоящего курса химиотерапии);

впервые выявленным пациентам с бактериовыделением по методу микроскопии или посева до получения данных ТЛЧ возбудителя, кроме заболевших из достоверного контакта с пациентом, страдающим МЛУ ТБ;

пациентам с рецидивами туберкулеза и другими случаями повторного лечения до получения данных ТЛЧ, если во время предыдущего курса лечения чувствительность МБТ к изониазиду и/или рифампицину была сохранена или не определялась

В фазе интенсивной терапии назначают 4 основных препарата

изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол. В интенсивной фазе к режиму может быть присоединен стрептомицин. Стрептомицин не рекомендуется использовать при высоком уровне (50% и более) первичной лекарственной устойчивости к этому препарату в субъекте РФ. При противопоказаниях к назначению пиразинамида в интенсивной фазе он исключается из режима химиотерапии, а длительность фазы продолжения увеличивается не менее чем на 3 месяца (90 суточных доз).

Интенсивную фазу химиотерапии продолжают не менее 2-х месяцев. За этот срок пациент должен принять 60 суточных доз комбинации из 4 основных препаратов.

При отрицательных результатах микроскопических исследований мокроты после приема 60 суточных доз химиотерапии и положительной клинико-рентгенологической динамике переходят к фазе продолжения химиотерапии.

Продолжительность интенсивной фазы химиотерапии по данному режиму составляет:

  • 2 месяца (не менее 60 суточных доз, предписанных данным режимом) для больных впервые выявленным туберкулёзом;
  • 3 месяца (не менее 90 суточных доз) у пациентов из групп «после прерывания курса химиотерапии», «рецидива туберкулёза» и «прочие случаи повторного лечения».

При отсутствии бактериовыделения, подтвержденного результатами микроскопических исследований, и положительной клинико-рентгенологической динамике после приема 60 или 90 суточных доз, предписанных данным режимом, переходят к фазе продолжения химиотерапии.

Решением ВК фаза интенсивной терапии может быть продлена:

до приема 90 суточных доз, или до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя впервые выявленным больным туберкулёзом: при положительных результатах микроскопических исследований после приема 60 суточных доз противотуберкулёзных препаратов;

при отрицательных результатах микроскопических исследований после приема 60 суточных доз противотуберкулёзных препаратов, но при отсутствии положительной клинико-рентгенологической динамики;

до приема 120 и 150 суточных доз, в случаях распространенного и осложненного туберкулёза, только при ежемесячном подтверждении чувствительности МБТ к H и R.

В фазе продолжения терапии по I режиму химиотерапии назначается:

Изониазид и рифампицин впервые выявленным пациентам с подтвержденной чувствительностью МБТ к изониазиду и рифампицину и ограниченными формами туберкулёза, положительной рентгенологической динамикой, полученной во время проведения фазы интенсивной терапии.

Изониазид, рифампицин и этамбутол впервые выявленным пациентам при распространенных формах туберкулеза и/или замедленной рентгенологической динамике во время проведения фазы интенсивной терапии и пациентам, ранее получавших лечение, вне зависимости от распространенности процесса.

Длительность фазы продолжения лечения по I режиму химиотерапии составляет:

4 месяца (не менее 120 суточных доз) у впервые выявленных больных туберкулёзом;

5 месяцев (не менее 150 суточных доз) у пациентов из групп «после прерывания курса химиотерапии», «рецидива туберкулёза» и «прочие случаи повторного лечения»;

12 месяцев (не менее 360 суточных доз) при туберкулезном менингите и костно-суставном туберкулезе.

Особенности применения химиотерапии при туберкулезе и последствия лечения

Химиотерапия при туберкулезе — основной метод лечения данного легочного заболевания. Чтобы лечение было действенным, помогло устранить симптоматику патологии и предотвратило дальнейшее распространение микобактений, врачу нужно будет грамотно составить схему и подобрать препараты, идеально сочетающиеся между собой. Сегодня, в зависимости от стадии патологии и состояния пациента, применяются разные режимы химиотерапии, каждый из которых включает в себя интенсивную и пролонгированную фазу. Медики уверяют, что успешность восстановления зависит от ряда факторов, которых нужно будет придерживаться во время лечения.

Общее понятие химиотерапии при туберкулезе

Специалисты утверждают, что именно химиотерапия при туберкулезе позволяет добиться максимальных улучшений, так как используемые препараты являются очень действенными и губительно воздействуют на патогенные микобактерии. Важнейшая задача врачей — грамотно подобрать медикаменты, которые будут идеально сочетаться между собой и обладать наименьшей токсичностью. Как гласит приказ № 218, медики обязаны предотвратить туберкулез и его вспышки, поэтому лечение часто проводится при помощи столь агрессивных препаратов.

Монотерапия при туберкулезе категорически противопоказана, поскольку в большинстве случаев лечение одним препаратом приводит к резистентности заболевания. В результате недуг начинает прогрессировать, а дальнейшее лечение только усложняется. Именно поэтому ведущие медики назначают пациентам полихимиотерапию, в ходе которой используется сразу несколько противотуберкулезных лекарств. Главное условие при этом — применять допускается только официально одобренные средства, соответствующие международным стандартам и прошедшие различные испытания.

Эти два фактора являются основными принципами современной химиотерапии. Чтобы подобрать оптимальный химиотерапевтический препарат, пациенту нужно будет сдать множество анализов и пройти ряд обследований. При подборе средства врач также будет учитывать специфику заболевания и восприимчивость препарата организмом пациента. Немаловажную роль играет то, в каких условиях проживает человек.

Чтобы химиотерапия была максимально результативной, ее рекомендуют сочетать с другими методиками лечения, например, физиопроцедурами и иммуномодулирующей терапией.

Также лечение должно полностью отвечать таким требованиям:

  • в ходе лечения пациенту необходимо применять минимум 4 различных медикамента, имеющих различное происхождение и механизм воздействия. Только в этом случае микобактерии туберкулеза не выработают устойчивость к активным компонентам лекарства;
  • терапия должна быть непрерывной до самого конца. Даже минимальные интервалы в лечении могут поспособствовать развитию устойчивости палочек Коха к используемым медикаментам;
  • вне зависимости от стадии болезни, лечение должно быть длительным. Стандартная продолжительность курса — 6 месяцев, но при некоторых обстоятельствах терапия может длиться до нескольких лет. История этого заболевания подтверждает, что недолеченный туберкулез непременно приводит к рецидиву, только микобактерии при этом трансформируются и становятся более устойчивыми к терапии. Сказать сразу, как долго продлится лечение, невозможно, поскольку многое зависит от того, как организм воспринимает тот или другой препарат;
  • чтобы восстановление было успешным, терапия должна проводиться в разных условиях. Оптимальный вариант — чередовать стационар с амбулаторной или санаторной формой. После того как лечение закончится, пациенту все равно придется регулярно посещать медика, чтобы предотвратить развитие рецидива.
  • Чтобы не свести эффект от лечения на нет, после выписки из стационара пациенту нужно будет строго соблюдать назначенную дозировку препаратов и принимать их с необходимой регулярностью. Если игнорировать эти правила, последствия могут быть самыми неприятными, вплоть до развития резистентности.

Важнейшая задача медиков — объяснить важность строгого соблюдения графика принятия препаратов, а также осложнения, которые могут возникнуть при нарушении схемы.

Стандартные режимы химиотерапии

Фаза курса химиотерапии

4мес Н R*/4 НЗ R3*

6 Н Z Е*** / 6 НЗ Z3 ЕЗ***

3 Н R Z Е [Pt] [Сар]/ [К][Fq]

В соответствии с режимами I, IIа или IV в зависимости от лекарственной чувствительности микобактерий

Минимум 5 препаратов, к которым сохранена чувствительность

[Z Е Pt Сар/К Fq] [Rb] [Cs] [PAS]

Длительность фазы не менее 6 месяцев

Минимум 3 препарата, к которым сохранена

чувствительность [Е Pt Fq] [Rb] [Cs] [PAS]

Длительность фазы не менее 12 месяцев

* При туберкулезе органов дыхания.

** При внелегочном туберкулезе, туберкулезе любой локализации у детей и подростков.

*** При туберкулезе любой локализации у детей и подростков.

Обозначения. Н — изониазид; R — рифампицин; Z — пиразинамид; Е — этамбутол; S — стрептомицин; Rb — рифабутин; К — канамицин/амика-цин; Pt — протионамид; Сар — капреомицин; Fq — препараты из группы фторхинолонов; Cs — циклосерин; PAS — ПАСК.

Возможные варианты режимов и включения в них отдельных препаратов указаны после знака /. В квадратных скобках приведены режимы и препараты, назначение которых основывается на данных о лекарственной чувствительности микобактерий.

В процессе химиотерапии важен непосредственный контроль медицинского персонала за приемом противотуберкулезных препаратов. Необходимы постоянное сотрудничество больного и медицинского персонала, формирование ответственного отношения к лечению со стороны взрослого больного и родителей ребенка.

Режимы химиотерапии при туберкулезе легких

Стандартные режимы химиотерапии назначает врач-фтизиатр.

Режим I химиотерапии назначают впервые выявленным больным с бактериовыделением и/или распространенным либо осложненным поражением различных органов.

Химиотерапию в соответствии с режимом I получают:

Больные туберкулезом любой локализации с выделением кислотоустойчивых микобактерий, обнаруженных при микроскопии мокроты или иного диагностического материала.

Больные распространенным туберкулезом легких (поражение более двух сегментов).

Больные туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов (поражение более двух групп лимфатических узлов).

Больные туберкулезом плевры (обширный экссудативный или двусторонний плеврит).

Больные туберкулезом верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов даже при отрицательных результатах микроскопии мокроты.

Больные с тяжелыми формами внелегочного туберкулеза:

— осложненным туберкулезом позвоночника;

— осложненным туберкулезом костей и суставов;

— распространенным и осложненным туберкулезом мочеполовой системы;

— распространенным и осложненным туберкулезом женских половых органов;

— распространенным и осложненным абдоминальным туберкулезом;

— осложненным туберкулезным перикардитом;

— туберкулезом надпочечников с гормональной недостаточностью;

— с сочетанием активного внелегочного туберкулеза любой локализации и туберкулеза органов дыхания любой активности.

Режим II а химиотерапии назначают при повторном курсе химиотерапии после перерыва в лечении или по поводу рецидива при невысоком риске лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза.

Химиотерапию в соответствии с режимом IIа получают больные, принимавшие ранее противотуберкулезные препараты в течение 1 месяц и более, но имеющие невысокий риск лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза:

— Больные с рецидивами туберкулеза любой локализации.

— Больные с туберкулезом любой локализации при возобновлении лечения после перерыва длительностью 2 месяца и более при отсутствии микробиологических и клинико-рентгенологических признаков прогрессирования процесса.

Режим II б химиотерапии назначают больным с высоким риском лекарственной устойчивости микобактерий до получения результатов микробиологического исследования. Химиотерапию в соответствии с режимом Пб получают больные, имеющие высокий риск лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза:

— Больные туберкулезом любой локализации, принимавшие ранее противотуберкулезные препараты в течение 1 месяца и более, у которых лечение в соответствии со стандартными режимами (I, II, III), оказалось неэффективным.

— Больные, ранее получавшие неадекватную химиотерапию.

— Больные туберкулезом любой локализации (в возрасте 12 лет и старше) при достоверном контакте с больными туберкулезом, выделяющими микобактерий с множественной лекарственной устойчивостью.

— Больные остро прогрессирующим туберкулезом.

Режим III химиотерапии назначают впервые выявленным больным без бактериовыделения, с ограниченными и неосложненными формами туберкулеза.

Химиотерапию в соответствии с режимом III получают:

— Больные с малыми формами туберкулеза легких (поражение 1—2 сегментов), внутригрудных лимфатических узлов (поражение 1-2 групп лимфатических узлов), ограниченным плевритом при отсутствии кислотоустойчивых микобактерий при микроскопии мазка мокроты или иного диагностического материала.

— Больные с менее тяжелыми формами внелегочного туберкулеза:

* неосложненным туберкулезом позвоночника;

* неосложненным туберкулезом костей и суставов;

* неосложненным туберкулезом мочеполовой системы;

* ограниченным и неосложненным туберкулезом женских половых органов;

* туберкулезом периферических лимфатических узлов;

* ограниченным и неосложненным абдоминальным туберкулезом;

* ограниченным и неосложненным туберкулезным перикардитом;

* туберкулезом надпочечников без явлений гормональной недостаточности).

Режим IV химиотерапии назначают больным с выделением микобактерий, устойчивых к изониазиду и рифампицину одновременно. Химиотерапию в соответствии с режимом IV получают:

— Больные туберкулезом любой локализации, у которых были обнаружены микобактерии туберкулеза, устойчивые, по крайней мере, к изониазиду и рифампицину одновременно (множественная лекарственная устойчивость).

Региональный режим химиотерапии больных туберкулезом.

Рекомендации по режимам химиотерапии разрабатывают с учетом региональной и индивидуальной устойчивости МБТ ко всем противо­туберкулезным препаратам и доказывают на основании эпидемиологи­ческих и многоцентровых рандомизированных клинических исследо­ваний различных групп пациентов и методов биостатистики.

Не менее важной задачей, чем выбор режима химиотерапии, явля­ется обеспечение регулярного приема пациентами назначенной дозы противотуберкулезных препаратов в течение всего периода лечения.

В соответствии с эпидемиологическими показателями региональной и индивидуальной лекарственной устойчивости МБТ и на основании многоцентровых рандомизированных клинических исследований раз­работаны региональный и индивидуализированный (индивидуальный) режимы химиотерапии больных туберкулезом легких.

Региональный режим химиотерапии больных туберкулезом

Региональный режим химиотерапии больных туберкулезом предна­значен для лечения впервые выявленных больных туберкулезом легких и с рецидивами заболевания до получения данных лекарственной чув­ствительности МБТ ко всем противотуберкулезным препаратам по не­прямому микробиологическому методу посева мокроты (через 2—3 мес) или в системе ВАСТЕС (через 1-1,5 мес).

Региональный режим химиотерапии устанавливают на основании исследования лекарственной устойчивости МБТ, в том числе МЛУ, у различных групп больных туберкулезом легких за прошлый год.

На основании региональных эпидемиологических и многоцентро­вых рандомизированных клинических исследований, проведенных за рубежом и в России, доказаны и рекомендованы два режима химиоте­рапии:

• для регионов и стран при уровне первичной МЛУ МБТ менее 5%;

•для регионов и стран при уровне первичной МЛУ МБТ более 5%.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ по лечению туберкулеза (2009) в регионах и странах при уровне региональной первичной МЛУ МБТ менее 5% в интенсивной фазе лечения рекомендуется применять режим химиотерапии из комбинации четырех противотуберкулезных препаратов — изониазида, рифампицина, пиразинамида и этамбутола (стрептомицина).

При уровне первичной МЛУ менее 5% данная комбинация противо­туберкулезных препаратов у впервые выявленных больных туберкуле­зом легких эффективна и позволяет добиться прекращения выделения МБТ в 90% случаев в связи с крайне низким уровнем лекарственной устойчивости МБТ.

В соответствии с рекомендациями Национального руководства по фтизиатрии (2007) в Российской Федерации при уровне региональной первичной МЛУ МБТ более 5% в интенсивной фазе лечения рекоменду­ется назначать режим химиотерапии из комбинации шести противоту­беркулезных препаратов — изониазида, рифампицина, пиразинамида, этамбутола, канамицина (амикацина) и препарата из группы фторхинолонов (офлоксацина или левофлоксацина).

При уровне первичной МЛУ более 5% данная комбинация противо­туберкулезных препаратов с обязательным включением фторхинолонов позволяет у впервые выявленных больных туберкулезом легких добить­ся прекращения выделения МБТ в 90—95% случаев и полностью пре­одолеть МР и ПР МБТ, а у большинства больных — МЛУ.

При методе ПЦР определения точечного типа мутаций генов, при­водящих к устойчивости МБТ ко всем имеющимся противотуберкулез-
ным препаратам, в недалеком будущем появится возможность быстрого определения лекарственной устойчивости и назначения больным ин­дивидуальных режимов химиотерапии.

Вопрос о переходе на фазу продолжения лечения и ее длительности решают на основании данных микробиологического и клинико-рент­генологического исследований.

В случае отсутствия МБТ при микроскопии и посеве мокроты на питательные среды, а также при положительной клинико-рентгено­логической динамике болезни переходят к фазе продолжения лечения и назначают три противотуберкулезных препарата — изониазид, рифампицин и этамбутол в течение 6 мес ежедневно или в интермиттирующем режиме (3 раза в нед).

Основной курс лечения должен составлять не менее 12 мес.

Индивидуальный режим химиотерапии больных туберкулезом.

Индивидуальный режим химиотерапии больных туберкулезом назна­чают при выявлении конкретной лекарственной устойчивости МБТ ко всем противотуберкулезным препаратам по непрямому микробиологи­ческому методу посева мокроты или в системе ВАСТЕС.

На новом индивидуальном режиме химиотерапии интенсивную фазу лечения начинают заново. В фазе интенсивного лечения назначают ком-

бинацию как минимум из пяти противотуберкулезных препаратов, чув­ствительность МБТ к которым сохранена.

При МР к изониазиду или рифампицину вместо них назначают про- тионамид или циклосерин. У детей при МР к изониазиду или рифампи­цину вместо них назначают протионамид.

При выявлении тотальной лекарственной устойчивости или сохра­нении чувствительности только к одному резервному противотуберку­лезному препарату химиотерапию проводить нецелесообразно. В этих случаях больные нуждаются в гигиеническом и диетическом режиме, патогенетическом лечении, коллапсотерапии и хирургическом лече­нии.

Длительность интенсивной фазы лечения определяют индивидуаль­но у каждого больного на основании динамических данных микробио­логического и клинико-рентгенологического исследований.

Фазу продолжения лечения проводят в случае отсутствия МБТ при микроскопии и посеве мокроты на питательные среды, а также при по­ложительной клинико-рентгенологической динамике болезни. Назна­чают три-четыре противотуберкулезных препарата, к которым сохране­на чувствительность МБТ.

Основной курс лечения составляет не менее 18—20 мес.

В течение всего периода химиотерапии следует учитывать не только лекарственную чувствительность МБТ и динамику болезни, но и пере­носимость лекарств, поскольку больные, ранее получавшие противоту­беркулезные препараты, переносят их значительно хуже, чем впервые получающие.

В 2012 г. в США и ЮАР создан новый высокоэффективный режим химиотерапии, включающий комбинацию трех противотуберкулез­ных препаратов — бедаквилина, пиразинамида и моксифлоксацина (препарат из группы фторхинолонов) и позволяющий в течение двух недель добиться прекращения выделения МБТ у 99% впервые вы­явленных больных туберкулезом легких (в том числе в сочетании с ВИЧ-инфекцией) при высоком уровне региональной первичной МЛУ.

Применение новых противотуберкулезных препаратов — бедаквилина и моксифлоксацина — в данном режиме химиотерапии позволяет до­биться клинического излечения и сокращения основного курса лече­ния.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: