Метастаз колоректального рака в печень

Тактика ведения больного метастатическим колоректальным раком с изолированными метастазами в печень

Опубликовано в журнале:
современная онкология | репринт | 2009

А.А. Трякин
Отделение клинической фармакологии и химиотерапии РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, Москва

Вступление

Рак толстой кишки (РТК), включая рак прямой кишки, занимает 3-е место в структуре заболеваемости в России. Так, в 2005 г. в России было диагностировано 53 000 новых случаев РТК, в половине из которых потребовалась химиотерапия по поводу диссеминации заболевания. На протяжении последних двух десятков лет наблюдается значительный прорыв в терапии распространенного РТК. Он, прежде всего, связан с появлением новых лекарственных препаратов (иринотекана, оксалиплатина, бевацизумаба, цетуксимаба), а также с повышением частоты выполнения резекций печени и легких при их метастатическом поражении. Результатом этого явилось драматическое увеличение медианы продолжительности жизни больных с 6 мес до 24 мес.

Несмотря на большое число проведенных исследований, исчерпывающий ответ на ряд вопросов до сих пор не получен. Какой режим химиотерапии первой линии выбрать? Какова оптимальная продолжительность терапии? Есть ли необходимость поддерживающей терапии бевацизумабом и/или химиотерапией после достижения эффекта? Какова оптимальная тактика при операбельных метастазах в печень?

Клинический случай

Мужчина, 39 лет, на фоне полного здоровья 3 июля 2006 г. был экстренно госпитализирован в общехирургический стационар с клинической картиной острой кишечной непроходимости. При лапаротомии выявлена стенозирующая опухоль сигмовидной кишки без признаков диссеминации заболевания. Произведена резекция сигмовидной кишки с формированием колостомы. В послеоперационном периоде были выполнены рентгенография органов грудной клетки и ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, не выявившие отдаленных метастазов. Патоморфологическое заключение: умеренно дифференцированная аденокарцинома, pT4N0M0 (исследовано 4 регионарных лимфатических узла). Пациенту было рекомендовано наблюдение.

Через 6 нед после операции пациент самостоятельно обратился в клинику РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. На момент обращения в клинику он полностью восстановился после операции, жалоб не предъявлял. Была выполнена компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза, при которой были выявлены два метастаза в S6 печени диаметром 2,6 см и 1,3 см соответственно (рис. 1). Анализы крови — без патологии, значения опухолевых маркеров РЭА и СА-19.9 соответствуют норме. Произведена аспирационная биопсия большего очага в печени, подтвердившая метастаз аденокарциномы кишечного типа. Таким образом, у пациента имелись два резектабельных метастаза в правой доле печени. Было решено провести 6 курсов предоперационной химиотерапии по программе FOLFOX в сочетании с бевацизумабом, с последующим выполнением резекции правой доли печени и аналогичной адъювантной химиотерапией.

Рис. 1. КТ до начала лечения (август 2006 г.): два метастаза в S6 правой доли печени.

В августе-сентябре 2006 г. проведены 3 курса химиотерапии режимом FOLFOX-6 в сочетании с бевацизумабом 5 мг/кг каждые 2 нед без токсичности. Выполненная контрольная КТ показала полное исчезновение определявшихся ранее метастазов (рис. 2). Учитывая эффект терапии было решено провести еще 1 курс химиотерапии FOLFOX без бевацизумаба и далее выполнить резекцию области ранее определявшихся метастазов. Однако пациент неожиданно отказался от хирургического лечения. В данной ситуации была продолжена лекарственная терапия.

Рис. 2. КТ после 3 курсов FOLFOX в сочетании с бевацизумабом (октябрь 2006 г.): полная регрессия метастазов в печени.

Суммарно проведено 9 курсов химиотерапии FOLFOX в сочетании с бевацизумабом. Лечение хорошо переносилось, явления токсичности не превышали I степень: холодовые реакции, тошнота, общая слабость. Не наблюдались и такие специфические для бевацизумаба токсические явления, как протеинурия и артериальная гипертензия.

Комплексное обследование после 9 курсов терапии подтвердило полный эффект. Было принято решение о продолжении монотерапии бевацизумабом, однако по финансовым причинам лечение не было продолжено: компания, оплачивавшая лечение пациента в рамках добровольного медицинского страхования, не могла продолжать дорогостоящую терапию. Учитывая желание пациента избавиться от колостомы, через 2 мес после завершения химиотерапии (март 2007 г.) была выполнена операция по восстановлению непрерывности кишечной трубки. Обследование, включавшее интраоперационное УЗИ печени, не выявило признаков заболевания. Пациент оставался под наблюдением в клинике РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН.

По состоянию на последнее наблюдение (март 2009 г.) — 26 мес после завершения лекарственной терапии — у больного сохраняется полный эффект. По данным КТ, на месте ранее существовавшего большего метастаза в S6 печени стал определяться кальцинат (рис. 3). Другой неожиданной находкой стало обнаружение в просветах ветвей правой легочной артерии тромботических масс — рентгенологический признак тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). При этом на протяжении нескольких предшествовавших месяцев у пациента отсутствовала всякая специфическая для ТЭЛА симптоматика. При изучении свертывающей системы крови, включая уровень D-димера, все значения были в пределах нормы. Пациенту назначен эноксипарин (Клексан) 40 мг ежедневно на протяжении 6 мес.

Рис. 3. КТ через 26 мес после завершения терапии FOLFOX в сочетании с бевацизумабом (март 2009 г.): сохраняющаяся полная регрессия метастазов в печени. Появление кальцината на месте одного из них.

Обсуждение

Данное клиническое наблюдение не является, к сожалению, типичным как по исходной распространенности опухолевого процесса, так и по достигнутому эффекту. Изолированное метастатическое поражение печени при РТК имеет место у 50% пациентов с IV стадией заболевания, при этом лишь 20-30% из них исходно радикально резектабельны. Выполнение радикальной (R0) резекции позволяет увеличить 5-летнюю выживаемость до 30-40% по сравнению с

Метастаз колоректального рака в печень

Реферат. Авторами статьи представлены показатели заболеваемости и запущенности колоректального рака, средняя продолжительность жизни пациентов без специфических методов лечения при метастазах колоректального рака в печень. Представлен опыт 77 оперативных вмешательств на печени за 2002-2015 гг. в Республиканском клиническом онкологическом диспансере Минздрава РТ. Приводятся данные о ближайших и отдаленных результатах операций по поводу метастазов колоректального рака в печень c использованием методики, разработанной в клинике.

Ключевые слова: колоректальный рак, метастазы в печень, резекции печени, гемигепатэктомии, сегментэктомии.

© Ф.Ш. Ахметзянов, М.Н. Идрисов, 2016

Ф.Ш. Ахметзянов 1-3 , М.Н. Идрисов 2,3

1 ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Казань

2 ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ РТ, г. Казань

3 Приволжский филиал ФГБНУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина», г. Казань

Ахметзянов Фоат Шайхутдинович ― доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ

420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел.: (843) 292-45-29, +7-917-254-50-86, e-mail: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Актуальность

Длительное время, даже при одиночных метастазах колоректального рака (КРР) в печень, применялись только симптоматические оперативные вмешательства на кишечнике в виде наложения наружных свищей или внутренних анастомозов. Резекции печени по поводу солитарных метастазов рака толстой и прямой кишок, выполняемые как одномоментно с удалением первичной опухоли, так и в более поздние сроки по мере их появления, в настоящее время получают все большее распространение. Хирургическое лечение метастазов в печени оправдывается отсутствием других эффективных альтернатив. Естественно, речь идет об операбельных метастазах в печень.

При первичном обращении пациентов к врачу запущенные формы рака (III-IV стадии) диагностируются у 71,4% пациентов раком ободочной и у 62,4% ― раком прямой кишки [1]. В общей сложности 20% пациентов с колоректальным раком (КРР) на момент установления диагноза имеют отдаленные метастазы, примерно у 25-30% из них обнаруживаются изолированные метастазы в печени. Средняя продолжительность жизни больных с метастатическим поражением печени без специфического лечения составляет менее 1 года, а при синхронных метастазах ― 4,5 месяца c момента установления диагноза [2-4].

Прежде всего, мы должны исходить из того, что для большинства больных надежда на жизнь и качество жизни, даже на один день, более реальна, чем грубое предсказание продолжительности жизни. По данным Ю.И. Патютко и А.Л. Пылева [5], у впервые выявленных больных КРР метастазы в печени определяются в 30-50% случаях. К сожалению, возможность удалить метастазы в печени имеется только у 10-15% больных [6].

По нашему мнению, до настоящего времени не установлено четких показаний и противопоказаний к операциям на печени по поводу метастазов рака, объему оперативного вмешательства. Ю.И. Патютко с соавт. [6], благоприятными факторами прогноза полагают изолированное поражение печени, проведенная адъювантная химиотерапия, уровень РЭА до 100 нг/мл, активность ЩФ в пределах нормы, кровопотеря до 1000 мл, солитарные узлы в печени, расстояние от опухоли до края резекции более 1 см, смешанный рост опухоли, отсутствие инвазии в сосуды, наличие фиброзной капсулы и лимфоидной инфильтрации вокруг опухолевого узла. Они считают, что при наличии этих факторов возможна пятилетняя выживаемость более чем у 40% больных. К неблагоприятным факторам они относят множественные узлы в одной из долей печени (более 3-х), расстояние от опухоли до линии резекции менее 1 см, инфильтративный рост опухоли, инвазия в сосуды, внепеченочные метастазы, объем поражения печени, требующий выполнения расширенной гемигепатэктомии, кровопотеря более 2000 мл, врастание опухоли в прилежащие структуры. При наличии этих факторов выживаемость больных ухудшается, однако сохраняется возможность трехлетней выживаемости, что обосновывает необходимость попыток хирургического вмешательства.

При определении прогноза Dimick J.B. с соавт. [7] используют 7-10 факторов. К факторам, влияющим на частоту летальных исходов и послеоперационных осложнений, относят накопление опыта и усовершенствование хирургической техники, выбор пациентов с компенсированной печеночной функцией, появление новых технических средств для диссекции паренхимы, позволяющих снизить объем кровопотери и время операции и др. Кроме того, большое влияние на прогноз имеет улучшение анестезиологического пособия и качества раннего послеоперационного ведения этих больных.

Материалы и методы

Операции на печени систематически стали выполняться в нашей клинике с 1989 года. Мы имеем опыт хирургического пособия 77 больным с метастазами КРР в печень, операбельными оказались 18% больных (77 из 429). Мужчин было 36 (46,8%), женщин ― 41 (53,2%). Возраст больных колебался от 43 до 84 лет. В возрастной группе до 49 лет было семь человек (9,1%), 50-59 лет ― 19 (24,7%), 60-69 лет ― 32 (41,6%), 70-79 лет ― 16 (20,8%), свыше 80 лет ― трое (3,9%). Таким образом, в возрастной категории до 60 лет было 26 человек (33,8%), свыше 60 лет ― 51 (66,2%).

Больных с синхронными метастазами было 51 человек (66,2%), метахронными ― 26 (33,8%). Одиночные метастазы были у 51 (66,2%), множественные ― у 26 больных (33,8%).

Объем выполненных операций по поводу первичной опухоли оказался следующим: 1) правосторонняя гемиколэктомия ― у 10; 2) левосторонняя гемиколэктомия ― у четырех (у одного с двухсторонней оварэктомией по поводу метастазов); 3) резекция поперечно-ободочной кишки ― у пяти; 4) внутрибрюшная резекция сигмовидной кишки ― у 18 (у одного ― в сочетании с правосторонней гемиколэктомией из-за прорастания опухоли сигмовидной кишки в слепую, у другого ― с резекцией мочевого пузыря); 5) обструктивная резекция сигмовидной кишки ― у четырех; 6) внутрибрюшная резекция прямой кишки ― у 18; 7) брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением вышележащих отделов ободочной кишки ― у восьми; 8) брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки ― у 10.

Объем оперативного вмешательства на печени представлен в таблице.

Таблица. Объем оперативного вмешательства на печени

Хирургическое и комбинированное лечение метастазов колоректального рака в печень

В России ежегодно выявляется 46.000 больных раком прямой и ободочной кишки. По статистике, у каждого второго из них (23.000 больных) возникнут метастазы в печень. При этом, в 10% случаев поражение остается изолированным; и, следовательно, у 2.300 больных может быть выполнено хирургическое вмешательство по поводу метастазов колоректального рака в печень. В отделении опухолей печени и поджелудочной железы РОНЦ произведено 513 резекций печени. В 235 случаях операции произведены по поводу метастазов колоректального рака.

В структуре резекций печени по поводу метастазов рака толстой кишки 128 (54,5%) составили обширные резекции. Из них у 27 (11,4%) выполнена расширенная правосторонняя гемигепатэктомия. Редкой и технически сложной остается расширенная левосторонняя гемигепатэктомия — всего 5 (2,1%) вмешательств. Наиболее часто выполнялась правосторонняя гемигепатэктомия — у 80 (34,0%) больных. Левосторонняя гемигепатэктомия выполнена у 16 (6,8%).

Резекции печени в пределах 2–3 сегментов произведены 107 больным (45,5%). Среди них самой частой остается левосторонняя лобэктомия (30 человек — 12,7%). Стандартной резекцией печени также является правосторонняя латеральная лобэктомия — 15(6,3%) больных. Изолированная сегментэктомия VIII произведена в 9 случаях (3,8%). Достаточно частой операцией стала резекция IV и V сегментов печени — 14 наблюдений (5,9%). Остальным 39 пациентам (16,5%) выполнялись экономные резекции печени, большинство из которых составили атипичные резекции (неанатомические резекции печени). В последние годы данный тип резекций производится реже, как правило у пациентов с билобарным поражением печени.

Иллюстрация. Больной 40 лет. Выявлены 2 метастаза в правой доле печени. Один их опухолевых узлов распространялся на IV сегмент левой доли печени. Выполнена расширенная правосторонняя гемигепатэктомия. Наблюдается в РОНЦ 36 месяцев. Признаков прогрессирования заболевания не установлено.

В послеоперационном периоде умерли 8 человек (3,4%). Летальность выше среди больных, перенесших обширные резекции. После экономных резекций печени умер один пациент. Наилучшие результаты получены при хирургии изолированных метастазов; 5-летняя выживаемость составила 37,5±7,1%. Медиана выживаемости — 48,6±0,7 мес. Среди всех пациентов (включая больных с внепеченочным поражением), у которых удалены все определяемые узлы, 5-летняя выживаемость составила 35,0±6,5%. Медиана — 36,7±2,3 месяцев. Среди пациентов с паллиативной резекцией печени (при оставлении определяемых опухолевых узлов) ни один пациент не дожил до 2 лет.

У 28 пациентов произведено удаление первичной опухоли в толстой кишке, при этом в печени определялись солитарные и единичные метастазы. (Эти метастазы могли быть подвергнуты хирургическому воздействию, однако проводилось лишь симптоматическое лечение.) Не отмечено длительной выживаемости; медиана (выживаемости) составила 8,5 ± 1,2 месяцев.

Для определения показаний к хирургическому лечению проведен анализ более 40 прогностических факторов опухолевого процесса. Показания к резекции печени по поводу метастазов во многом определяются субъективно. Факторы прогноза, тем не менее, подразделены на 4 группы:

Благоприятные факторы: изолированное поражение печени, адъювантная химиотерапия, уровень РЭА до 100 нг\\мл, активность ЩФ в пределах нормы, кровопотеря до 1000 мл, солитарные узлы в печени, расстояние от опухоли до края резекции более 1 см, смешанный рост опухоли, отсутствие инвазии в сосуды, наличие фиброзной капсулы и лимфоидной инфильтрации вокруг опухолевого узла. — При наличии этих факторов возможна 5-летняя выживаемость более чем у 40% больных.

Неблагоприятные факторы: множественные узлы в одной из долей печени (более 3-х), расстояние от опухоли до линии резекции менее 1 см, инфильтративный рост опухоли, инвазия в сосуды, внепеченочные метастазы, объем поражения печени, требующий выполнения расширенной гемигепатэктомии, кровопотеря более 2000 мл, врастание опухоли в прилежащие структуры. — Выживаемость ухудшается, однако сохраняется возможность 3-летней выживаемости, что обосновывает хирургическое лечение.

Факторы, не влияющие на выживаемость: билобарное поражение (при наличии не более 2-х очагов), размер солитарного узла, локализация первичного очага, дифференцировка опухоли (кроме низкодифференцированной аденокарциномы), срок выявления метастаза в печень после удаления первичного очага, наличие симптомов поражения печени, наличие спонтанных некрозов. — Их наличие существенно не сказывается на отдаленных результатах.

Факторы, при которых резекция печени не оправдана из-за неудовлетворительных отдаленных результатов — это паллиативные операции с оставлением опухолевых узлов.

Авторы: Ю.И. Патютко, И.В. Сагайдак, А.Г. Котельников, Х.В. Бадалян, Д.В. Подлужный (ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина)

По материалам Вестника Московского Онкологического Общества, № 2, февраль 2004

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: