Лучевая терапия при раке мозга

Лучевая терапия

Лучевая терапия — это метод лечения, основанный на применении ионизирующего излучения. Метод применяется в медицинской практике более 120 лет. За это время произошли колоссальные изменения в техническом оснащении метода: от первых примитивных аппаратов с источниками радия (отсюда другое название метода – радиотерапия) до суперсовременных установок, оснащенных мощными компьютерами и позволяющими исключительно точно направлять пучок ионизирующего излучения на очаг болезни.

В основе эффекта противоопухолевой лучевой терапии лежит способность ионизирующего излучения воздействовать на генетический аппарат (ДНК) клетки, лишая ее возможности к воспроизведению и, таким образом, приводя ее к гибели.

Виды лучевой терапии

Существует три основных вида лучевой терапии:

  • наружная (дистанционная) лучевая терапия,
  • брахитерапия,
  • лечение жидкими радиоактивными изотопами.

При наружной (дистанционной) лучевой терапии источник излучения находится вне тела пациента.

В случае брахитерапии (внутритканевой лучевой терапии) радиоактивный излучатель вводится непосредственно в опухоль. При лечении жидкими радиоактивными изотопами они вводятся в кровеносное русло или внутрь и избирательно фиксируются очагом заболевания.

Наружное облучение

В практике нейроонкологии в подавляющем большинстве случаев используется наружное облучение, которое проводится при помощи гаммаустановок, в которых в качестве источника излучения применяется радиоактивный изотоп (кобальт-60 или цезий-137) , или линейных ускорителей электронов, в которых жесткое рентгеновское излучение генерируется при ударении ускоренных электронов об мишень, или ускорителей протонов. Принципиальной разницы в противоопухолевом эффекте излучения из этих источников нет, но излучение линейного ускорителя и протонный пучок позволяют получать более отграниченный от окружающих тканей очаг воздействия, что снижает риск радиационного повреждения здоровых тканей.

Наружное облучение может проводиться фракционно, с использованием разовых фракций от 1,5 до 5 Гр в течение достаточно длительного периода (до 1,5 месяцев). Это проводится с расчетом того, что при каждой очередной фракции облучения повреждаются клетки опухоли, находящиеся в радиочувствительной фазе своего жизненного цикла. При этом суммарная доза облучения доводится до 45-78 Гр.. В части случаев, при небольших размерах опухоли используется радиохирургия: наружное облучение в разовой дозе 15-25 Гр. Это массивное облучение по противоопухолевому эффекту равнозначно фракционированному, но оно применимо только в небольшом числе случаев.

Побочные явления лучевой терапии

При лечении опухолей мозга могут наблюдаться побочные явления в виде появления или усиления головной боли, тошноты, рвоты, усиления выраженности неврологических нарушений. Врачи в таких случаях назначают дополнительные препараты, позволяющие купировать эти явления. К концу курса в большинстве случаев в зоне входа пучков излучения выпадают волосы, но они в дальнейшем вырастают.

Наиболее неприятными осложнениям облучения головного мозга являются возможные отдаленные последствия в виде некоторого снижения функциональных возможностей мозга. Однако большой опыт многолетнего наблюдения за такими больными свидетельствует, что они вполне адаптируются к социальным условиям.

Вторым неприятным осложнением является риск задержки роста костей в зоне входа пучков.

Искусство врача-радиотерапевта заключается именно в максимальном ограничении облучения здоровых тканей и рациональном фракционировании дозы облучения.

После лучевой терапии опухолей мозга возможны отсроченные реакции в виде головной боли, тошноты, повышения температуры тела. Это наблюдается в сроки до 3-х месяцев после окончания лечения. В таких случаях врачи назначают противоотечные средства, которые позволяют быстро купировать все симптомы.

После лучевой терапии пациент должен избегать тепловых процедур (бани, перегревание на солнце), травм, разумно ограничивать время просмотра телепередач и работы на компьютерах.

Грей ( обозначение: Гр , Gy ) — единица измерения поглощённой дозы ионизирующего излучения в Международной системе единиц ( СИ ). Поглощённая доза равна одному грею , если в результате поглощения ионизирующего излучения вещество получило один джоуль энергии в расчёте на один килограмм массы .

Лучевая терапия при раке головного мозга

Хирургическое лечение злокачественных новообразований в головном мозге всегда связано с высоким риском осложнений, а в некоторых случаях невозможно. Поэтому лучевая терапия при лечении опухолей головного мозга часто выступает в качестве приоритетного варианта радикальной помощи.

Учитывая расположение опухоли, проведение облучения с помощью установок старого типа крайне сложно для врача, неудобно для пациента, недостаточно эффективно и небезопасно.

Для минимизации действия излучения на здоровые структуры мозга и повышения эффективности лечения локальных очагов в современной радиологической практике используются инновационные методы стереотаксической радиохирургии (Кибернож, Гамма-нож) и томотерапии с применением оборудования и технологий, которые:

  • исключают необходимость применения травмирующих стереотаксических рам;
  • обеспечивают высокую точность облучения;
  • позволяют повысить эффективность лечения;
  • сводят к минимуму действие радиации на здоровые ткани.

В таблице ниже вы найдете актуальные цены лечения больных с раком головного мозга на современных радиотерапевтических комплексах в различных профильных учреждениях Российской Федерации. Ориентируясь на эту информацию, можно получить представление о порядке стоимости услуг в конкретных центрах ядерной медицины.

Окончательная стоимость курса облучения зависит от вида процедуры, типа опухоли головного мозга, ее размеров и расположения, других особенностей заболевания, общего состояния здоровья пациента.

Получить бесплатную консультацию по лечению

Заполните форму, приложите документы и отправьте заявку. Ее рассмотрят врачи вышеперечисленных центров. После этого каждый центр свяжется с вами для консультации о возможности лечения.

Как проходит лучевое лечение опухолей

Подготовка к лучевой терапии при раке головного мозга (так в просторечии называют опухоли этой части ЦНС) начинается со сканирования новообразования и составления плана. Положение больного в процессе лучевого лечения и необходимость в ограничении его двигательной активности зависят от используемого метода. Наибольшее удобство пациента обеспечивает установка Кибернож с автоматической коррекцией координат мишени в режиме реального времени. Продолжительность курса радиотерапии рака мозга определяется индивидуально, зависит от особенностей оборудования, диагноза и состояния больного.

Особенности питания

Следует отдать предпочтение натуральным продуктам, богатым витаминами и микроэлементами, необходимыми для быстрого восстановления здоровых тканей. Употребление достаточного количества жидкости (2,5 -3 литра в течение дня) позволит снизить симптомы интоксикации и ускорить процесс реабилитации.

Последствия облучения и возможные осложнения

Среди побочных эффектов, наблюдаемых непосредственно после сеанса лучевой терапии опухоли головного мозга с применением современных щадящих методов, наиболее часто отмечается преходящее чувство усталости. Иногда может возникнуть незначительная гиперемия (покраснение) кожи лица, в редких случаях – легко устраняемые отеки. Появление ожогов и рубцов встречается крайне редко.

В отдаленном периоде на небольшом участке в области проекции лучей возможно выпадение волос, со временем волосы вновь отрастают. Характер и процент вероятности появления отдаленных последствий зависят от местоположения опухоли.

Восстановление после лучевого лечения

При использовании современных технологий радикальное лечение рака головного мозга радиохирургическим методом или прохождение курса лучевой терапии после традиционной операции не вызывает проблем, и в абсолютном большинстве случаев не требует нахождения в лечебном учреждении в реабилитационный период. Восстановление занимает от нескольких дней до нескольких недель.

РАДИОТЕРАПИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА – ПРОВЕДЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ

Радиотерапия, лучевая терапия — лечение ионизирующей радиацией (рентгеновским, гамма-излучением, бета-излучением, нейтронным излучением, пучками элементарных частиц из медицинского ускорителя). Применяется в основном для лечения злокачественных опухолей.

Перед началом лучевой терапии пациента консультирует онколог-радиолог. В ходе консультации врач оценивает историю заболевания и проводит осмотр.

Проводятся консультации и других специалистов, которые входят в состав группы лечащего персонала.

После выбора наиболее подходящего метода лечения начинается этап планирования радиотерапии.

На данном этапе онколог-радиолог, который специализируются на проведении лучевой терапии при злокачественных опухолях, проводит моделирование лечения. При этом используется стандартная рентгенография или КТ, а также, в некоторых случаях, МРТ. Результаты обследования важны для выбора типа и направления пучка лучей.

Во время моделирования радиотерапии важно сохранять неподвижность, хотя никакое лучевое лечение в этот период не проводится.

Для удержания головы пациента в определенном положении используется фиксирующая маска. Как правило, лучевая терапия начинается через 1-2 дня после составления плана лечения.

В течение каждого сеанса радиотерапии пациент неподвижно лежит на процедурном столе, в то время как радиолог или техник проводит лечение согласно назначенным онкологом параметрам.

Сеанс радиотерапии занимает всего несколько минут и проходит совершенно безболезненно.

Во время стереотаксических радиохирургических вмешательств для фиксации пациента используется жесткая головная рамка. Кроме этого, в ходе процедуры проводится регулярное сканирование (КТ или МРТ), что позволяет точно отслеживать положение опухоли и регулировать дозу излучения при необходимости.

Планирование лечения и первые сеансы радиотерапии занимают 1 или 2 часа. После этого каждый сеанс длится всего несколько минут, а общее пребывание пациента в радиологическом отделении не превышает 30-45 минут.

Радиотерапия проводится 1-2 раза в день, 5 дней в неделю, в течение 5-7 недель.

После лечения очень важно соблюдать режим регулярных обследований у онколога, который оценивает признаки рецидива или появления новой опухоли.

При опухолях головного мозга крайне важным является периодическое обследование у онколога.

Помимо стандартного физикального и неврологического осмотра, врач может назначить МРТ, МР-спектроскопию, перфузионную или диффузионную МРТ, КТ, ПЭТ-сканирование, анализы крови или эндоскопические процедуры.

Подобное наблюдение помогает врачу:

Выявлять любые признаки рецидива опухоли

Наблюдать за состоянием головного мозга

Обнаруживать и лечить побочные эффекты радио- или химиотерапии

Диагностировать появление других типов рака на самых ранних стадиях

Кроме этого, онкологи рекомендуют домашний уход, физиотерапию и реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление трудоспособности, адекватное обезболивание, участие в группах поддержки для больных онкологическими заболеваниями.

ОСЛОЖНЕНИЯ И РИСКИ РАДИОТЕРАПИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Излучение является мощным оружием против раковых клеток, однако в некоторых случаях повреждает и здоровые клетки и ткани головного мозга, что носит название лучевой некроз.

Некроз, представляющий собой позднее осложнение лучевой терапии высокими дозами, проявляется головными болями, судорогами, а также, в крайне редких случаях, летальным исходом.

Для развития лучевого некроза требуется от 6 месяцев до нескольких лет. Тем не менее, в последние годы риск развития некроза существенно снизился, что связано с появлением современных способов прицельной лучевой терапии и внедрением мощных методов визуализации, картирования головного мозга и информационных технологий.

К другим осложнениям лучевой терапии при опухолях головного мозга относится:

У детей излучение может повреждать гипофиз и другие отделы мозга, что проявляется замедлением роста и нарушениями психомоторного и физического развития.

Радиотерапия в детском возрасте увеличивает риск развития злокачественных опухолей позже, в течение взрослой жизни. Цель современных исследований в области онкологии сводится к замене радиотерапии при детских опухолях головного мозга на химиотерапевтическое лечение.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ РАДИОТЕРАПИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Побочные эффекты лучевой терапии при опухолях головного мозга появляются обычно через 2 недели от начала лечения.

У большинства пациентов отмечается облысение, степень которого в каждом конкретном случае различна. Как правило, после завершения радиотерапии волосы отрастают вновь.

Вторым по распространенности побочным эффектом является раздражение кожи волосистой части головы и вокруг ушей, которое проявляется зудом, сухостью, покраснением и отеком. При появлении данных симптомов важно как можно скорее связаться с врачом, но не пытаться лечить их самостоятельно.

Другим возможным побочным эффектом лучевого лечения является утомляемость. Наилучшим методом борьбы с ней является достаточный отдых, здоровое питание и помощь родственников и друзей.

Радиотерапия опухолей головного мозга часто сопровождается отеком нервной ткани, а поэтому о появлении головных болей или чувства давления важно сразу же сообщить врачу. Для купирования отека, профилактики судорог и уменьшения болей используются лекарственные препараты.

Более тяжелые побочные эффекты возникают при одновременном проведении радио- и химиотерапии. Для преодоления неприятных симптомов врач должен назначить соответствующее лечение.

К другим возможным побочным эффектам радиотерапии относится:

Эффективное лечение рака головного мозга: методы и виды лечения

Обнаружение опухоли головного мозга оказывается для человека подавляющим фактором, и в этом случае вполне естественно его желание получить доступное, самое передовое и эффективное лечение. Для того чтобы эффективно бороться с болезнью, лечение опухолей головного мозга часто требует комбинации нескольких типов лечебных стратегий для ограничения или удаления опухоли, а также необходимость потенциально свести к минимуму побочные эффекты или боль от самих опухолей.

Методы лечения могут включать в себя:

  1. операция по удалению опухоли;
  2. традиционная лучевая терапия;
  3. химиотерапия;
  4. лечение рака мозга радиохирургией, включая Кибер-нож (стереотаксическая лучевая терапия тела).

Хирургическая операция в лечении рака мозга

Для особых опухолей, которые находятся не вблизи наиболее важных структур мозга – такие, как те, которые регулируют дыхание или отвечают за зрение, – типичное лечение включает операцию по хирургическому удалению опухоли.

Операция является общей для лечения злокачественных первичных опухолей головного мозга, таких как глиобластомы, мультиформные глиобластомы (которая и есть по факту раком мозга), а также одиночные метастазы в головной мозг и доброкачественные опухоли. Хирургическое вмешательство часто сопровождается методами облучения всего головного мозга или частичного облучения, чтобы устранить любые микроскопические кусочки опухоли.

В некоторых случаях, онкологи при лечении злокачественных опухолей головного мозга для большего эффекта сочетают химиотерапию и хирургическое вмешательство.

Традиционная лучевая терапия рака мозга

Радиотерапия включает в себя малые дозы радиации при большом количестве обработок в течение нескольких недель, чтобы охватить лечением весь мозг или его значительную часть. Традиционная лучевая терапия используется в течение многих десятилетий для лечения метастазов в головной мозг и первичных опухолей головного мозга. Используется либо после операции, а также в одиночку, если операция не представляется возможной. Побочные эффекты включают головную боль, тошноту, рвоту, стероидные побочные эффекты (из-за использования стероидов для управления побочными эффектами), выпадение волос, а иногда снижение слуха и другие неврологические побочные эффекты. Наиболее огорчающим побочным эффектом полного облучения мозга, который может часто произойти после того, как радиотерапия окончена, является снижение способности пациента думать, что похоже на слабоумие.

Радиохирургия от аппарата Кибер-нож при лечении рака мозга

Это лечение Кибер-ножом неинвазивное, т.е. не травматическое, т.к. не требует трепанации или болезненной установки на голове специальной рамки. Максимальное «неудобство» заключается в том, что всего лишь придётся одеть специальную мягкую маску для фиксации головы. Всё остальное с точностью до миллиметра сделает Кибер-нож. Опухоль рака мозга будет обработана под самые края, не затрагивая соседние здоровые ткани. Количество лечебных сеансов – до 5.

Лучевая терапия при раке мозга

Лучевая терапия давно применяется в лечении опухолевых заболеваний, в том числе и опухолей головного мозга. Касательно опухолей мозга лучевая терапия применяется обычно тогда, когда хирургическое лечение невозможно по тем или иным причинам, например, при наличии сопутствующих заболеваний у пациента. В некоторых случаях лучевая терапия может применяться после хирургического вмешательства, чтобы уменьшить риск рецидива опухоли и уничтожить, возможно, оставшиеся опухолевые клетки в мозгу. Лучевая терапия проводится местно, то есть облучается определенный отдел мозга, а не весь мозг. Доза облучения подбирается врачом индивидуально, в зависимости от размера опухоли, ее состава и глубины залегания. В зависимости от типов опухолей формируются различные схемы лучевой терапии. Лучевая терапия при опухолях мозга проводится двумя путями.

Наружная лучевая терапия, когда применяется пучок радиации высокой интенсивности. Такое лечение обычно проводится в течение пяти дней в неделю. Курс длится несколько недель, а сам сеанс облучения занимает обычно несколько минут.

Брахитерапия. Этот метод заключается в том, что в толщу опухоли вводится радиоактивное зерно, и таким образом происходит разрушение опухоли радиацией изнутри. Доза такой радиации рассчитывается так, чтоб она воздействовала только на ткань опухоли. В данном случае пациенту бывает необходимо пребывание в стационаре в течение нескольких дней.

Химиотерапия при опухолях головного мозга

Химиотерапия относится к системным методам лечения, так как химиопрепараты оказывают влияние на весь организм, то есть, как на опухолевые клетки, так и на здоровые. В настоящее время существуют разные группы этих препаратов. Для проведения химиотерапии применяют препараты алкилирующей группы, антиметаболиты, препараты природного происхождения, антибластические антибиотики, синтетические и полусинтетические препараты. Химиотерапия чаще всего заключается в применении либо одного препарата, либо, что чаще, нескольких, по определенной схеме. Химиопрепараты могут вводиться как перорально, так и внутривенно. В некоторых случаях они могут вводиться через ликворный шунт.

Эффективность химиотерапии повышается при ее сочетании с лучевой терапией, при этом курс должен состоять из нескольких препаратов. Химиотерапия обычно назначается в виде циклов, между которыми химиотерапия не проводится. Каждый такой цикл химиотерапии опухоли мозга длится несколько недель. В большинстве своем проводится 2-4 цикла химиотерапии. Далее проводится перерыв в лечении, чтобы определить эффективность лечения. Химиотерапия характеризуется значимыми побочными эффектами. Они связаны с токсическим влиянием химиопрепаратов на эпителий ЖКТ и на клетки костного мозга, который играет ключевую роль в кроветворении и иммунитете.

Стереотаксическая радиохирургия

Стереотаксическая радиохирургия — этот метод считается альтернативой традиционному хирургическому лечению. Суть радиохирургии заключается в том, что для уничтожения опухоли применяется не один пучок радиации, а множество пучков, направленных в одну точку (в случае гамма-ножа) или один пучок, направление которого в ходе сеанса облучения постоянно меняется, но при этом он обязательно проходит через ткань опухоли. Это позволяет без особой лучевой нагрузки на здоровые ткани доставить большую дозу радиации именно к опухоли. Современные компьютерные технологии в визуализации позволяют провести такую «радиохиургическую» операцию очень точно.

Среди преимуществ радиохирургии можно отметить то, что она позволяет врачу обойтись без скальпеля, то есть отсутствуют какие-либо хирургические осложнения, а также, что самое важное, такой метод позволяет подобраться к труднодоступным опухолям мозга, которые ранее считались неоперабельными.

В некоторых случаях стереотаксическая радиохирургия может быть единственным возможным методом лечения.

Эндоскопические вмешательства при опухолях головного мозга

Сегодня в лечении опухолей мозга, а также других патологических образований, таких как кисты, гематомы после черепно-мозговых травм и т.д. применяются эндоскопические хирургические вмешательства. Традиционное хирургическое вмешательство, которое включает в себя вскрытие черепной коробки — трепанацию черепа — приводит к дополнительному травмированию пациента. Эндоскопическое вмешательство представляет собой вмешательство без широких разрезов, с использованием особой эндоскопической техники. Такое вмешательство позволяет избежать травмирования мелких кровеносных сосудов и нервов, которые могут быть повреждены при традиционном нейрохирургическом вмешательстве. Кроме того, эндоскопически можно эвакуировать жидкость из желудочков головного мозга у детей с гидроцефалией (вентрикулоскопия). Среди эндоскопических операций при опухолях мозга можно отметить, к примеру, трансназальное удаление аденомы гипофиза, когда эндоскоп вводится через носовой ход.

Лучевая терапия при раке мозга

Лучевая терапия метастазов рака — это основной метод лечения метастазов в мозг.
— Облучение производится в дозах от 30-40 Грей (Гр) до 180-200 кГр фракциями на всю площадь мозга в течение 2—4 недель.
— У больных с радиочувствительными опухолями можно добиться улучшения прицельным облучением ложа опухоли.

— Если на фоне облучения назначить дексаметазон, осложнения лучевой терапии немногочисленны: умеренная головная боль, выпадение волос, астения. Без дексаметазона может развиться значительный отек, приводящий к сильным головным болям, тошноте, рвоте, отеку дисков зрительных нервов и даже летальному исходу.
— К отдаленным осложнениям радиационной терапии относятся лейкоэнцефалопатия, радиационный некроз, усугубление имеющегося атеросклеротического процесса, минерализующая микроангиопатия и нарушение когнитивных функций.

— Если высокие дозы метотрексата назначают одновременно с лучевой терапией, через несколько месяцев может развиться некротизирующая энцефалопатия.
— Толерантность ЦНС к радиации обратно пропорциональна объему облученной ткани.

Профилактическое облучение мозга. Мнения специалистов на этот счет расходятся. Доказано, что эта процедура снижает риск метастазирования в мозг мелкоклеточной карциномы легких. Однако в целом профилактическое облучение мозга не влияет на продолжительность жизни больного.

Стереотаксическая радиохирургическая операция (линейная, с использованием ускорителя или с применением «гамма-ножа») — это неинвазивная методика, при которой одну большую дозу или несколько более мелких доз ионизирующего облучения направляют в четко отграниченную мишень (опухоль). Методика предусматривает резкое снижение уровня облучения по краям выбранной зоны, что сводит к минимуму облучение окружающей здоровой ткани мозга.

— На опухоль объемом до 30 см3 (максимальный диаметр 4 см) назначают облучение в дозе 10—25 Гр.
— Для того, чтобы не превысить толерантность головного мозга к радиации, доза обратно пропорциональна размеру коллиматора и числу изоцентров.
— Данные клинических исследований показывают, что лечение этим методом эффективно у 80% больных, причем у 40% излечение считается полным.

— Опухоли диаметром менее 2 см3 лучше поддаются лечению, чем новообразования более 10 см3 в диаметре.
— Нередко кроме основной метастатической опухоли в мозге обнаруживаются и другие, более мелкие локусы, поэтому возможны рецидивы заболевания за счет их роста.

Брахитерапия метастазов рака

— При брахитерапии несколько катетеров вживляются в опухоль стереотаксическим методом. Через них поступает радиоактивный йод-125 или иридий-192.
— Мишень состоит из зоны опухоли, накапливающей контрастное вещество, и окружающей ткани радиусом 1 см.

(1) Мишень получает облучение в дозе 45—60 Гр. Режим облучения — 40—50 кГр/ч.
(2) Облучение, попадающее на окружающую здоровую ткань, минимально. Его доза уменьшается по мере удаления от мишени облучения.
(3) Лечение более эффективно при длительном воздействии облучения в низких дозах, т. к. опухоли в меньшей степени способны к восстановлению от облучения в сублетальных дозах и радиочувствительность клеток в условиях гипоксии в меньшей степени зависит от кислорода.

— Признаками радиационного некроза является острое или подострое ухудшение неврологического статуса пациента и признаки масс-эффекта.
— Невозможно отличить радиационный некроз от рецидива опухоли по данным МРТ- или КТ-исследования.
— Из медикаментозных методов лечения при радиационном некрозе применяются кортикостероиды.

— Иссечение зоны некроза показано в случаях, когда нарастает неврологический дефицит, возникает необходимость увеличения дозы кортикостероидов или развивается токсический стероидный эффект.

Химиотерапия метастазов рака

1. Химиотерапия не является рутинным методом лечения метастатических опухолей ЦНС.
— Большинство опухолей относительно резистентны к медикаментозному воздействию.
— Метастазы в ЦНС чаще всего наблюдаются у больных с поздними стадиями рака, ранее уже получавших химиотерапию и оказавшихся нечувствительными к ней.

2. Химиотерапия показана в следующих случаях:
— Пациентам с метастатической опухолью ЦНС, чувствительной к химиотерапии, без выраженного неврологического дефицита, при отсутствии системных проявлений активности болезни, подвергшимся радиационной терапии и, возможно, оперативному лечению, с развитием метастаза после этих видов лечения.
— К химиотерапии чувствительны следующие виды опухолей (как первичные, так и их метастазы в мозг): мелкоклеточный рак легких, рак молочной железы, лимфома и опухоли стволовых клеток.
— Более точные показания не разработаны.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: