Клинические рекомендации по терапии 2018

Клинические рекомендации РНМОТ

ФИЗИОТЕРАПИЯ И КИСЛОРОДОТЕРАПИЯ ПАЦИЕНТОВ С ДЫХАТЕЛЬНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ И НАРУШЕНИЕМ МУКОЦИЛИАРНОГО КЛИРЕНСА

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ И ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ПАЦИЕНТОВ С СИМПТОМАМИ ДИСПЕПСИИ

ПРИНЯТЫ
XIX Съездом НОГР
Санкт-Петербург, 16–18 мая 2018 г.

Цель. Представить рекомендации диагностики и лечения пациентов с симптомами диспепсии на этапе амбулаторно-поликлинической помощи, обобщающие зарубежный и отечественный опыт ведения данной категории больных. Основная цель рекомендаций — помочь терапевту и врачу общей практики (ВОП) на амбулаторном этапе принять правильное решение о тактике ведения больного, и в максимально короткий срок поставить правильный диагноз, а также вовремя выявить у пациента наличие онкологической патологии.
Основные положения. Около 40% обращений пациентов на амбулаторно-поликлиническом приеме в России связано с симптомами диспепсии.

Врач, в первую очередь, должен исключить наличие «тревожных признаков», которые требуют незамедлительного дополнительного обследования пациента, привлечения хирурга и/или других специалистов и госпитализации больного. Доктор должен иметь онкологическую настороженность, особенно, при обращении пациентов в возрасте 45 лет и старше, так как ранняя диагностика злокачественных новообразований (ЗНО) зависит главным образом от онкологической настороженности терапевтов, врачей общей практики и их знаний, дальнейшей тактики в отношении больного.
Эзофагогастродуоденоскопия и тесты на H. pylori являются обязательными методами исследования на этапе диагностического поиска и позволяют исключить органические заболевания пищевода и желудка, наличие онкологии. До получения результатов эндоскопического исследования следует выставлять предварительный диагноз «Диспепсия Неуточненная» и шифровать под рубрикой МКБ-10 К 31.9 (болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки неуточненная). После исключения «тревожных признаков» терапия диспепсии проводится согласно Приказу МЗ РФ № 248 и включает назначение ингибиторов протонной помпы (омепразол или рабепразол 20 мг/сут) в комбинации с прокинетиком (домперидон 30 мг/сут). Оправдано применение фиксированной комбинации омепразола 20 мг с домперидоном модифицированного высвобождения 30 мг/сут (Омез® ДСР).
Заключение. Внедрение рекомендаций в клиническую практику поможет врачу избежать ошибок при постановке диагноза, применения необоснованных и нередко дорогостоящих методов обследования, нерационального лечения, что позволит улучшить прогноз и качество жизни пациентов.

Key words: диспепсия, онконастороженность, рекомендации, тактика ведения пациента, ингибитор протонной помпы, прокинетик, амбулаторно-поликлиническая помощь

Список Экспертов: Лазебник Л. Б., Алексеенко С. А., Лялюкова Е. А., Самсонов А. А., Бордин Д. С., Цуканов В. В., Алексеев Н. Ю., Абдулхаков Р. А., Абдулхаков С. Р., Аркин О. Б., Ахмедов В. А., Бакулин И. Г., Бакулина Н. В., Басхаева Р. Г., Батищева Г. А., Белова И. И., Васильев Н. Н., Визе-Хрипунова М.А., Власова Т. В., Воронина Н. В., Вьючнова Е. С., Вялов С. С., Гимаева З. Ф., Голованова Е. В., Гребенева Л. С., Григорьева И. Н., Дехнич Н. H., Дмитриева Т. В., Долгалев И. В., Дроздов В. Н., Дятчина Л. И., Жесткова Т. В., Жилина А. А., Казакова Е. В., Карева Е. Н., Кашкина Е. И., Кизова Е. А., Козлова И. В., Козлова Н. М., Колесникова С. М., Колодей Е. Н., Компаниец О. Г., Кононова А. Г., Конышко Н. А., Корочанская Н. В., Кулакова Н. В., Кургузова Д. О., Лапина Е. Д., Ли Е. Д., Лузина Е. В., Мирончев О. В., Мозес К. Б., Мокшина М. В., Мубаракшина О. А., Невзорова В. А., Непомнящих Д. Л., Николаева Н. Н., Онучина Е. В., Оттева Э. Н., Панина Е. С., Пахомова И. Г., Петрова М. М., Петрунько И. Л., Пешехонов С. Г., Плешкова М. А., Подъяпольская И. А., Позднякова О. Ю., Пономарева И. Б., Путинцева И. В., Рыжкова О. В., Сайфутдинов Р. Г., Сарсенбаева А. С., Свиридова Т. Н., Селиванова Г. Б., Сереброва С. Ю., Смолькова Л. Г., Стародубцев А. К., Степченко А. А., Стефанюк О. В., Тарасова Г. Н., Томина Е. А., Туркина С. В., Турчина М. С., Уметов М. А., Федоришина О. В., Федорова Л. В., Хабарова Ю. А., Хамнангадаев И. И., Хлынова О. В., Хрипунова И. Г., Чернышева Е. Н., Шатохина Н. С., Шевяков М. А., Шпунтов Я. Г., Юрченко И. Н., Яковлев А. А., Якоб О. В., Янковая Т. Н.

Для цитирования: Лазебник Л. Б., Алексеенко С. А., Лялюкова Е. А., Самсонов А. А., Бордин Д. С. и др. Рекомендации по ведению первичных пациентов с симптомами диспепсии. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2018;153(05):04–18

«ESC Congress 2018»: акцент на обновленные рекомендации по лечению артериальной гипертензии

Резюме. 25–29 августа 2018 г. в Мюнхене (Германия) состоялся «ESC Congress 2018», в который раз продемонстрировавший статус самого масштабного и яркого события для кардиологической общественности. Итогом конгресса стало обновление и принятие ряда новых рекомендаций — рекомендаций ESH/ESC по лечению артериальной гипертензии, рекомендаций ESC по диагностике и лечению синкопе, руководства ESC по управлению сердечно-сосудистыми заболеваниями в период беременности, рекомендаций ESC/EACTS по реваскуляризации миокарда, консенсуса по инфаркту миокарда (ESC, 2018)*.

Основной интригой конгресса был вопрос: поддержат ли европейские эксперты позицию американских кардиологических обществ о снижении целевых уровней артериального давления (АД)?

Представляя свое отношение к результатам исследования SPRINT (Bress A.P. et al., 2016), принятым во внимание в США при формировании новых критериев диагностики артериальной гипертензии (АГ) и целевых уровней АД, европейские эксперты указывают на то, что измерение АД без присутствия медицинского персонала ранее не использовали ни в одном из рандомизированных клинических исследований, послуживших доказательной базой для принятия решений по лечению АГ. При измерении АД в отсутствие медперсонала нет «эффекта белого халата» и по сравнению с обычным измерением уровень систолического АД (САД) может быть ниже на 5–15 мм рт. ст. Предполагается, что уровни САД в исследовании SPRINT могут соответствовать уровням САД при обычном измерении 130–140 и 140–150 мм рт. ст. в группах более и менее интенсивной антигипертензивной терапии соответственно.

В итоге Европейские рекомендации 2018 г. (Williams B. et al., 2018) обозначают в качестве первичной цели достижение целевого уровня офисного АД 65 лет) рекомендуются:

  • снижение САД до 130–139 мм рт. ст.;
  • тщательное мониторирование нежелательных явлений;
  • указанные целевые уровни АД – для пациентов независимо от уровня кардиоваскулярного риска с/без установленного сердечно-сосудистого заболевания

Перечень установленных заболеваний сердечно-сосудистой системы дополнен наличием атеросклеротических бляшек при визуализирующих методах исследования и фибрилляцией предсердий.

Введен подход к классификации АГ по стадиям заболевания (гипертонической болезни) с учетом уровня АД, наличия факторов риска, влияющих на прогноз, ПОМ, ассоциированным с АГ, и коморбидных состояний (см. табл. 4).

Выделено три стадии АГ (гипертонической болезни). Стадия АГ не зависит от уровня АД, определяется наличием и тяжестью ПОМ.

І стадия (неосложненная) — могут быть другие факторы риска, но ПОМ отсутствует. На этой стадии к категории высокого риска отнесены пациенты с АГ 3-й степени, независимо от количества факторов риска, а также пациенты с АГ 2-й степени с ≥3 факторами риска. К категории умеренного/высокого риска относятся пациенты с АГ 2-й степени и 1–2 факторами риска, а также с АГ 1-й степени с ≥3 факторами риска. К категории умеренного риска — пациенты с АГ 1-й степени и 1–2 факторами риска, АГ 2-й степени без факторов риска. Низкому/умеренному риску соответствуют пациенты с высоким нормальным АД и ≥3 факторами риска. Остальные пациенты отнесены к категории низкого риска.

ІІ стадия (бессимптомная) подразумевает наличие бессимптомного ПОМ, связанного с АГ; ХБП 3-й стадии; СД без ПОМ и предполагает отсутствие сердечно-сосудистых заболеваний. Состояние органов-мишеней, соответствующее ІІ стадии, при высоком нормальном АД относит пациента к группе умеренного-высокого риска, при повышении АД 1–2-й степени — к категории высокого риска, 3-й степени — к категории высокого/очень высокого риска.

ІІІ стадия (осложненная) определяется наличием симптомных сердечно-сосудистых заболеваний, ХБП ≥4-й стадии, СД с ПОМ. Эта стадия, независимо от уровня АД, относит пациента к категории очень высокого риска.

Стратегия медикаментозного лечения АГ

В новых рекомендациях в качестве базовой антигипертензивной терапии сохраняются 5 классов препаратов: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), блокаторы β-адренорецепторов, антагонисты кальция (АК) и диуретики (тиазидные и тиазидоподобные — ТД) (IA).

При этом обозначены некоторые изменения в позиции блокаторов β-адренорецепторов. Они могут быть назначены в качестве антигипертензивных препаратов при наличии специфических клинических ситуаций, таких как сердечная недостаточность, стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, необходимость контроля ритма сердца, беременность или ее планирование.

Эксперты сделали особый акцент на начало терапии с двух препаратов для большинства пациентов. Монотерапия сочтена приемлемой в качестве стартовой для пациентов низкого риска с АГ 1-й степени (при САД 80 лет), а также пациентов со старческой астенией, независимо от хронологического возраста (табл. 5).

Клинические рекомендации станут обязательными для исполнения

Рассмотренный на заседании правительства 19 апреля законопроект далее поступит в Госдуму.

Первая редакция документа была опубликована Минздравом 18 марта 2016 года. Финальный вариант законопроекта характеризует клинические рекомендации как «документы, содержащие основанную на научных доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, включая описание последовательности действий медработника, с учетом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, других факторов, влияющих на результаты лечения».

Если закон будет принят, понятие «клинические рекомендации» войдет в ст. 37 323-ФЗ, описывающую организацию оказания медицинской помощи, наряду со стандартами, положением и порядками оказания медпомощи.

Клинические рекомендации разрабатывают профессиональные некоммерческие организации по отдельным заболеваниям и состояниям (или группам таковых), утвержденным Минздравом. Одобряет рекомендации научный совет министерства.

Клинические рекомендации, согласно документу, должны будут учитываться при разработке стандартов медпомощи – основы деятельности органов исполнительной власти и руководителей медорганизаций при планировании объемов, финансируемых по программе госгарантий.

Требования к «техническому» применению клинических рекомендаций должны быть отражены в еще одной категории документа – протоколе лечения (протоколе ведения пациента). Этот документ разрабатывает сама клиника. Он предполагает требования к последовательности действий медицинского работника, схемам и применяемым методам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, включая назначение лекарственных препаратов и медицинских изделий.

Строгое соблюдение клинических рекомендаций касается только участников системы ОМС, а платные медуслуги могут оказываться либо в соответствии с этими документами, либо в большем объеме, если этого хочет пациент.

В феврале 2018 года министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова говорила, что клинические рекомендации необходимы для системы управления качеством медпомощи: «По сути, каждая рекомендация – это стандартизованный алгоритм действий врача, который позволяет лечить больных индивидуально и избежать возможных ошибок. Критерии качества медицинской помощи, вошедшие в структуру клинических рекомендаций, утверждаются приказом Минздрава и являются обязательными. На их основе разрабатываются регламенты экспертизы качества медицинской помощи, проводимой экспертами медицинских страховых организаций и Росздравнадзора, – вся система должна работать по единым требованиям».

Тогда министр отмечала, что разработаны уже более 1,2 тысячи рекомендаций. Они собираются в специальный рубрикатор, запущенный Минздравом в прошлом году.

«Мы должны как можно быстрее ввести клинические рекомендации и клинические протоколы в систему здравоохранения. Но это должны быть не просто побочные продукты жизнедеятельности Министерства здравоохранения и медицинского сообщества Те, кто сталкивался с этим [разработкой рекомендаций. – Vademecum], понимают, что это серьезная научная работа, которая должна быть институализирована не самодеятельным образом, а в научных медорганизациях», – высказался начальник Управления контроля социальной сферы и торговли Федеральной антимонопольной службы Тимофей Нижегородцев, выступая 20 апреля на конференции «Оргздрав».

По его словам, у разных представителей отрасли здравоохранения может быть разное представление о клинических рекомендациях. К тому же для создания такой системы потребуются значительные средства. «Сейчас в законопроекте прописано, что на это не потребуется денег. В нем написано, что в принципе вся эта система как-то сама собой установится, кто-то что-то будет для этого делать, и все получится», – заявил Нижегородцев, добавив, что некоторые клинические рекомендации уже устарели и остаются даже с лексической точки зрения на уровне 1990-х годов.

Клинические рекомендации американского общества колоректальных хирургов по лечению геморроидальной болезни

Актуальность проблемы

Хотя опубликованные данные о распространенности геморроидальной болезни среди населения развитых стран различаются,1,2 можно сказать, что она является одной из самых распространенных болезней в хирургической практике. В Соединенных Штатах ежегодно амбулаторно регистрируется более 2,2 миллионов новых случаев3. Отмечено большое разнообразие клинических симптомов, которые могут неверно трактоваться врачами и пациентами как проявление геморроидальной болезни. Таким образом, необходимо точно установить, что именно геморрой является причиной симптомов перед началом лечения заболевания. Эти рекомендации посвящены как методам диагностики, так и современным подходам к лечению геморроя.

Диагностика геморроидальной болезни

1. Следует проводить сбор анамнеза и физикальное обследование, принимая во внимание степень и длительность симптомов, а также факторы риска. Уровень рекомендаций 1С.

Диагноз геморроя в большинстве случаев подтверждается клинически. Обследование должно начинаться со сбора анамнеза заболевания, большое внимание стоит уделять симптомам, которые позволяют заподозрить наличие геморроя, а также факторам риска, таким как запор,6 с последующим физикальным осмотром. Безболезненные кровотечения при дефекации с периодическим выпадением узлов являются ключевыми признаками внутреннего геморроя. Необходимо обращать особенное внимание на выраженность, степень тяжести и продолжительность симптомов, как при кровотечениях, так и при выпадении узлов, на соблюдение гигиены промежности и наличие болевого синдрома.

Следует также уточнять количество потребления клетчатки, частоту и характер стула, трудности при дефекации, поскольку запор является одним из важнейших факторов риска возникновения геморроя.4,5 Наличие симптомов недержания кала может влиять на выбор метода лечения. Физикальный осмотр необходимо производить в коленно-локтевом положении или в положении лежа на боку с визуальным осмотром анального отверстия, а также пальцевым ректальным исследованием для исключения других заболеваний и оценки целостности сфинктера. Кроме того, проведение пробы с натуживанием может помочь в диагностике выпадения геморроидальных узлов и позволяет исключить пролапс прямой кишки. Для оценки топографии пораженных геморроидальных узлов необходимо выполнять аноскопию.6 Классификация внутреннего геморроя, расположенного выше зубчатой линии, представлена в таблице 1. Эта классификация позволяет выбрать нужный метод лечения. Для постановки диагноза проведение лабораторных анализов чаще всего не требуется.

Выявление источника прямокишечного кровотечения

1. Проведение эндоскопического исследования толстой кишки показано у отдельных пациентов с симптомным геморроем и кровотечением из прямой кишки. Уровень рекомендации ІВ.

Несмотря на то, что геморроидальная болезнь является наиболее распространенной причиной крови в стуле (гематохезии), существует множество заболеваний, таких как колоректальный рак, воспалительные заболевания кишечника, различные виды колитов, дивертикулярная болезнь и ангиодисплазии, которые также могут быть причиной кровотечения.7 У большинства пациентов рак толстой кишки не является причиной гематохезии, при этом многие врачи пренебрегают этим симптомом и упускают возможность диагностики опухоли.8

Данные личного и семейного анамнеза, а также физикальный осмотр, который может включать в себя проктоскопию и/или гибкую сигмоидоскопию, позволят выявлять пациентов высокого риска, требующих более тщательного диагностического поиска. Предыдущие записи эндоскопических исследований по возможности должны быть пересмотрены. В таблице 2 приведены критерии пациентов, которым необходимо проводить полноценное исследование толстой кишки с помощью колоноскопии или другого метода скрининга колоректального рака.9 Если выполнение колоноскопии по тем или иным причинам невозможно, необходимо рассмотреть проведение гибкой сигмоидоскопии в сочетании с другими диагностическими методами, приведенными в рекомендациях по скринингу колоректального рака.10

Лечение геморроя

1. Модификация диеты с достаточным потреблением жидкости и включением в рацион пищевых волокон, а также формирование привычки регулярных дефекаций — все это является основными методами лечения пациентов с симптомным геморроем. Уровень рекомендации ІВ.

Запор и вредные привычки (например, чрезмерное натуживание, длительное пребывание в туалете и частые дефекации) могут играть важную отрицательную роль у пациентов с симптомным геморроем.4,5 Увеличение потребления пищевых волокон и жидкости должно быть рекомендовано всем пациентам — это способствует уменьшению симптомов при выпадении узлов и кровотечениях легкой и средней степени тяжести. Обзор, включяющий 7 рандомизированных исследований (378 пациентов), продемонстрировал превосходство диеты, содержащей клетчатку. Она улучшала результаты лечения симптомного геморроя (снижение риска (СР) = 0.47, 95% ДИ, 0.32-0.68), также снижался риск кровотечения (СР = 0,50, ДИ 95%, 0,28-0,89), при этом диета никак не влияла на симптомы выпадения геморроидальных узлов, болевой синдром и зуд.11

Пациентам рекомендуется сохранять правильные пищевые привычки, избегать чрезмерного натуживания и ограничивать время пребывания на унитазе, поскольку эти факторы являются предрасполагающими в развитии геморроя.12,13

2. Консервативная терапия геморроидальной болезни представлена различными группами препаратов, обладающими минимальным риском развития осложнений и достаточной эффективностью. Уровень рекомендаций 2B.

К флеботоникам относятся различные группы препаратов, используемые для лечения как острого, так и хронического геморроя. До конца не ясен механизм их действия, но предполагается, что он связан с укреплением стенок кровеносных сосудов, увеличением тонуса венозного русла, нормализацией лимфооттока и проницаемости капилляров. Обзор 24 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), в которых сравнивалась эффективность препаратов по сравнению с контрольной группой, продемонстрировал, что флеботоники значительно уменьшают зуд (отношение шансов (ОШ) = 0,23 (95% ДИ, 0,07-0,79), р = 0,02), частоту кровотечений (ОШ = 0,12 95% ДИ, 0,04-0,37, p = 0,0002), симптомы недержания (ОШ = 0,12, 95% ДИ, 0,04-0,42, p = 0,0008 ), а также способствуют общему снижению симптомов (ОШ = 15,99, 95% ДИ 5,97-42,84, p

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: