История болезни госпитальная терапия

Схема истории болезни

Схема истории болезни на кафедре Госпитальной Терапии № 1

1. Краткие паспортные данные.

Не указывать ФИО. (например, Больной В-ов) год рождения, возраст, род занятий (в прошлом и настоящем), дата поступления в клинику.

2. Материалы для предварительного диагноза.

Анамнез заболевания: излагается динамика симптомов (по возрасту больного) — появление, нарастание, исчезновение, в том числе под влиянием терапии; данные лабораторно-инструментального обследования и диагноз (зы), насколько они известны больному. Описывается состояние больного, предшествующее настоящей госпитализации и жалобы в момент поступления, динамика состояния больного от момента поступления до момента курации.

Внимание (!) — в случае полиморбидного заболевания: анамнез конкурирующих заболеваний (например, гипертоническая болезнь и ИБС), ввиду переплетения их симптоматики, описывается совместно; анамнез основного, фонового и сопутствующего заболеваний излагается раздельно (последние, то есть фоновые и сопутствующие заболевания — кратко, с указанием основных этапов развития).

Анамнез жизни: сведения профессионального и бытового характера (образ жизни, степень психо-эмоциональных нагрузок, гиподинамия, вредные привычки и т.д.); перенесенные заболевания (в том числе острые инфекции, операции) и др., что может быть использовано в диагностическом процессе (например, для обсуждения этиологии болезни, индивидуальных особенностей течения и др.).

Наследственность: аналогичные или близкие заболевания у кровных родственников.

Гинекологический анамнез: менструальный цикл, беременности, аборты, роды, выкидыши, воспалительные и опухолевые заболевания.

Данные физикального обследования больного (на момент курации): телосложение, питание, кожа, слизистые, периферические лимфатические узлы, опорно-двигательный аппарат, органы дыхания, кровообращения, пищеварения, мочеотделения, эндокринная и нервная система.

Отмечаются все симптомы, имеющиеся на данный момент, которые могут быть использованы для диагностики болезни, а также (Внимание!) отсутствие тех симптомов, которые, в принципе, могли бы быть при данном заболевании (например, отсутствие «сосудистых звездочек» при наличии увеличенной и плотной печени).

В тех случаях, когда со стороны системы (органа) патологии не отмечается, допустимо краткое описание, — например, границы легких в норме, перкуторный звук легочный, дыхание везикулярное, хрипов нет.

3. Предварительный диагноз.

Обсуждение материалов, изложенных в разделе «2»: Внимание (. )это важнейшая часть зачетной работы — необходимо показать умение проведения анализа клинической симптоматики, элементов предварительного дифференциального диагноза симптомов и синдромов, нозологических форм, профессиональных, бытовых и наследственных факторов, что позволит подойти к определенному диагностическому заключению.

В тех случаях, когда определенное диагностическое заключение Вам сформировать не представляется возможным, наметьте Ваши диагностические гипотезы.

Формулирование диагноза: диагноз может быть сформулирован как нозологический, так и синдромным. В случае полиморбидного заболевания указать основное, фоновое и сопутствующее.

4. Материалы дли заключительного диагноза.

Данные лабораторно-инструментального обследования больного: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимические исследования, рентгенологические исследования, УЗИ, ЭКГ, ЭхоКГ, иммунологические исследования, а также дополнительные, в зависимости от характера заболевания.

Внимание (!)где необходимо, например, в случае отклонения показателей (!), указать нормы, а также — динамику данных.

(Важно. ) Вы должны провести обсуждение данных лабораторно-инструментального обследования; анализ проводится в свете предварительного диагноза — что подтверждает его?, что уточняет детали?, что противоречит?, какие данные являются неожидаемыми? и т.д. В случае синдромного диагноза позволяют ли результаты обследования определить его нозологическую принадлежность?

Какие исследования необходимо провести дополнительно, их цель?

5. Заключительный диагноз.

В случае законченного диагностического процесса – развёрнутая формулировка с выделением основного, конкурирующих, фоновых и сопутствующих заболеваний, их осложнений.

В тех случаях, когда формулирование заключительного диагноза на данном этапе диагностического поиска невозможно (диагноз остаётся синдромным), обсудить варианты дальнейшего поиска (диагностические гипотезы).

6. Ведение больного.

Цель, к достижению которой следует стремиться (излечение, достижение ремиссии, сдерживание прогрессирования, коррекция течения).

Средства для достижения цели – тактика ведения. Режим, питание, рекомендации по изменению образа жизни, физиотерапевтическое лечение (если необходимо), фармакотерапия – этиотропная, симптоматическая, патогенетическая. Указать звенья патогенеза заболевания, на которые направлен тот или иной вид терапии.

Указать тактику ведения больного на длительный срок после выписки из стационара с учётом приблизительного прогноза течения заболевания.

7. Список литературы, использованной в работе (учебники, монографии, статьи, лекции – указывать темы).

Ссылки на данные литературы давайте в тексте работы в разделах « Обсуждение предварительного диагноза», «Обсуждение лабораторно-инструментального обследования, «Ведение больного».

Допустимо написание данной работы от 1 лица единственного числа (например, « … на основании полученных данных, я считаю, обоснованным сделать заключение … »).

Примечание: объём зачётной работы не должен превышать 10 страниц.

Схема истории болезни

3. Анамнез заболевания
Начало заболевания, субъективные и объективные данные в начале заболевания. Течение болезни в динамике, когда первый раз обратился за помощью. Когда первый раз обратился за медицинской помощью. Когда и какое было произведено обследование больного (лабораторное, рентгенологическое). Проведенное лечение и его результаты.

4. Анамнез жизни:
а)общебиографические данные
место рождения (географические и климатические факторы, семейнная обстановке, социальная среда (условия питания и быта в период детства, юности, учения, зрелого возраста,(характер трудовой жизни с начала трудовой деятельности до настоящего времени,
б) наследственные данные
состояние здоровья и продолжительность жизни, соматические и психический особенности у отца и матери больного, у братьев, сестер,у детей,
в) перенесенные болезни в хронологическом порядке
длительность и выраженность заболевания, их влияние на последующее состояние, нервно-психические травмы, перенесенные операции и повреждения,
г) половая и семейная жизнь (у женщин начало менструации, их характер, число
беременностей и родов, кормление детей, выкидыши, время прекращения менструации, сопутствующие явления),
д) условия труда и быта в настоящее время
характер и обстановка работы, питание (порядок приема пищи и качество пищи). жизненный режим, отдых и привычки. Личная гигиена,
е) вредные привычки (алкоголь, курение),
ж) внутрисемейные отношения, отношения с окружающими людьми.

5.Настоящее состояние больного (Status communis).
Объективные и субъективные данные. Положение больного, рост, телосложение, вес, ознобы, температура тела.
КОЖА: зуд, потоотделение, окраска, эластичность, рубцы, расчесы. Развитие подкожной клетчатки. Отеки, лимфатические узлы. Грудные железы.
МЫШЦЫ: боли, развитие, мышечная сила.
КОСТИ: боли, степень, подвижности, конфигурация суставов, состояние кожи(краснота, припухлость). Объем пассивных и активных движений.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ: дыхание через нос, носовые кровотечения, боли в груди, кашель, одышка, мокрота, ее характер, количество, кровохарканье. Грудная клетка, ее форма, симметричность, деформация. Окружность грудной клетки (в см.),перскуссия сравнительная и топографическая, нижняя граница легких (в см.) по»среднеключичной, среднеподмышечной и лопаточным линиям. Аускультация: характер дыхания ,шум трения плевры, Бронхофония, голосовое дрожание. Тип дыхания, синхронность, симметричность дыхательных движении, число дыханий в одну минуту.
СЕРДЕЧН0-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА: сердцебиение, перебои и другие неприятные ощущения в области сердца, одышка, верхушечный толчок, локализация и характер. Границы сердца абсолютной и относительной тупости. Аускультация сердца, тоны, шумы.
ПУЛЬС: частота, ритм, наполнение и напряжение, пульс на лучевое артерии и артериях нижних конечностей. Состояние сосудистых стенок. Артериальное давление. Состояние периферических вен.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ: аппетит, жажда, жевание, глотание, прохождение пищи по пищеводу, отрыжка, изжога, тошнота, рвота, ненормальные ощущения в подложечной области, в животе. Характер стула (посторонние примеси). Губы, язык, глотка, десна, зубы.
ЖИВОТ: Осмотр формы живота, участие передней стенки в дыхании. Поверхностная ориентировочная пальпация — определение тонуса брюшных мышц, болезненности. Глубокая пальпация органов брюшной полости — кишечник, печечь, селезенка и др. Симптом Щеткина-Блюмберга,»шум плеска»,симптом Ортнера-Грекова диафрагмального нерва, Ровзинга, Ситковского, Воскресенского, Мейо-Робсона. Исследование прямой кишки
МОЧЕВАЯ СИСТЕМА: мочеиспускание днем, ночью, дизурические явления, симптом Пастернацкого, пальпация почек. Состояние паховых колец, у женщин вагинальное исследование (по показаниям). Обследование нервной системы, органов чувств, состояние интеллекта. Настроение, сон, головные боли, головокружение, речь, двигательная и чувствительная сфера, симптом Ромберга. Дермографизм.

РЕФЛЕКСЫ: Зрачковый, глоточный, коленный. Зрение, слух. Железы внутренней секреции: состояние щитовидной железы, симптом Грэфе. Мебиуса, Штельнага.

6. Данные исследования места заболевания (Status localis).

7. Предварительный диагноз и его обоснование.

8. План дополнительного исследования больного.

9. Лабораторные данные, данные рентгенологического и других исследований.

10. Окончательный диагноз и его обоснование.

11. Лечение оперативное и консервативное (применительно к курируемому больному. Показания и противопоказания к операции. Протокол операции с описанием препарата.

12. Дневник (ежедневно записываются жалобы больного, объективные данные, режим, питание, лечение). Температурная и пульсовая кривая.

13. ЭПИКРИЗ: в эпикризе отражается состояние больного при поступлении, предварительном диагнозе, проведенное лечение, его результат, данные гистологического исследования, течение послеоперационного периода, осложнения, окончательный диагноз. Подробно пишется прогноз, где отражается трудоспособность и устройство больного, рекомендации при выписке. Разбирается вопрос ВТЭК для данного больного.

14. Список литературы (использованной) с указанием автора и года издания работ.

Пример: Контрольная работа
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ (ГОСПИТАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ) ИБС СТЕНОКАРДИЯ

Контрольная работа по теме:

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ (ГОСПИТАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ) ИБС СТЕНОКАРДИЯ

Рекомендуем посмотреть похожие работы:

ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ У ИНВАЛИДОВ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА (Дипломная работа, 2009)

. , страдающие ишемической болезнью сердца. Гипотеза исследования: Существуют различия во внутренней картине болезни инвалидов с ИБС, перенесших инфаркт миокарда и .

Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей. История болезни. Хирургия. (Контрольная работа, 2003)

. нижних конечностей7. Диагноз при поступлении: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей.8. Клинический диагноз:А) основное заболевание: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей 3 ст .

Основные принципы гештальт-терапии (Реферат, 2010)

. и теорию гештальт-психологии. Концептуально гештальт-терапия близка гуманистической и экзистенциальной психологии.Гештальт-терапевт фокусирует внимание клиента на .

Арт-терапия при работе с детьми с онкологическими заболеваниями (Дипломная работа, 2008)

. изучения и лечения таких опухолей, как медуллобластома, нефробластома, рабдомиосаркома. В последние годы в повест . различные вопросы детской онкологии, волнующие детских онкологов стран Восточной Европы. Онкологические заболевания у детей имеют свои .

Становление инновационной терапии больных острой внебольничной пневмонией (Реферат, 2010)

. заболеваний человека. Заболеваемость внебольничной пневмонией в Европе колеблется от 2 до 15 случаев на 1000 человек в год . . пневмонии, требующие госпитализации больных в стационар. Эта группа составляет около 20% всех пневмоний, больные имеют .

Общие принципы терапии кожных болезней (Курсовая работа, 2010)

. заболеваний кожи, как чесотка, грибковые заболевания, сифилис, достигнув показателей, которые имелись во времена . проблемы состоят в том, что врачами должна вестись постоянная просветительская деятельность среди всех групп населения, особенно среди .

Протокол вскрытия (Патологоанатомический диагноз: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. Холедохолитиаз) (Контрольная работа, 2009)

II Краткая выписка из истории болезни: Больная поступила экстренно 31.03.09 . с жалобами на одышку, слабость, подъем температуры, кашель. В анамнезе ИБС: стеникардия напряжения, гипертоническая болезнь, простудные заболевания. Было назначено .

Содержание

ИБС: Стенокардия напряжения. 3 ФК. Атеросклероз аорты. Симптоматическая гипертензия. ХСН 2А ФК 3. Хр. обструктивный бронхит. Эмфизема легких. ДН I. Хр. гастрит. Остеохондроз шейного отдела позвоночника.

Состояние больного средней степени тяжести. В сознании, контактен, адекватен. При поступлении предъявляет жалобы на интенсивные жгучие загрудинные боли, иррадиирущие в левую руку, возникающие при физической нагрузке (хотьба по ровной поверхности, подъем на 1,5 этаж), продолжительностью 1 2 мин., быстро купирующиеся 1 т. нитроглицерина; повышение АД до 170\90 мм рт. ст., сопровождающееся головными болями. Так же беспокоят кашель со слизистой мокротой, эпизодическая одышка в помещении («душно») и более выраженная одышка при физической нагрузке; изжога, отрыжка.

Больным себя считает в течении года (с 2007), когда впервые при ходьбе внезапно появились боли за грудиной, заставляющие остановиться. Стало повышаться АД до 170\90 мм рт. ст. За медицинской помощью не обращался, самостоятельно, при болевом приступе, стал принимать нитроглицерин по 1 т., который быстро его купировал, но вызывал головную боль. При повышении АД принимал андипал, диротон. До сентября 2008 года толерантность к физической нагрузке, характер, интенсивность и частота возникновения приступов стенокардии не изменялись. В сентябре появились болевые приступы в покое, в ночное время.

2 недели назад был экстренно госпитализирован в больницу им. Ленина, в связи с болевым приступом высокой интенсивности. Боль локализовалась в эпигастрии, прекардиальной области, иррадиировала в спину и левую руку. Был поставлен диагноз: ИБС: Стенокардия напряжения. Там же была проведена ВЭМ (толерантность к физической нагрузке 75 Вт, работоспособность низкая, депрессия.

звук над всеми полями. Аускультативно дыхание жесткое, умеренно ослабленное над всеми полями. Хрипов нет.

Верхушечный толчок визуально не определяется, не пальпируется. Пульс симметричный, частотой 72 удара в минуту, итмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Границы относительной сердечной тупости расширенны влево на 1 см. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. ЧСС 72 в 1 минуту. Артериальное давление S 140/90 D 140\90 мм рт. ст.

Язык влажный, не обложен. Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания. Эпигастральная пульсация не определяется. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Перитонеальные симптомы отрицательные, свободные жидкость и газ не опеделяется. Печеь, селезенка не пальпируются. Размеры печени

Рязанский Государственный Медицинский Университет им. акад. И.П. Павлова

Основное заболевание: ИБС: прогрессирующая стенокардия напряжения со стабилизацией в III функциональный класс, постинфарктный кардиосклероз (от 2005г.). Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, очень высокий риск.

Осложнение основного заболевания: хроническая сердечная недостаточность II а стадии.

Сопутствующие заболевания: остеохондроз поясничного отдела позвоночника.

Актуальность проблемы

В течение многих лет нестабильная стенокардия рассматривается как промежуточный «синдром» между хронической стабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда. В последние годы выяснена патофизиология этого заболевания и достигнуты большие успехи в его лечении.

В основе острой коронарной патологии (нестабильной стенокардии и развивающегося инфаркта миокарда) лежит общий анатомический субстрат. Данные патоморфологических, ангиоскопических и биологических наблюдений показали, что нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда являются разными клиническими проявлениями единого патофизиологи-ческого процесса ? тромбоза различной степени выраженности над надрывом атеросклеро-тической бляшки или эрозией эндотелия, и последующих дистальных тромбоэмболий.

Острая коронарная патология представляет собой важную проблему для здравоохране-ния, и ежегодно являются причиной большого числа госпитализаций. По данным исследова-ний, проведенных за рубежом в 60-е и 70-е годы, частота таких серьезных клинических со-бытий, как смерть и инфаркт миокарда, колебалась от 10% за три месяца до 17% за 24 меся-ца. Но и к концу 90-х годов прогноз при острой коронарной патологии оставался неблаго-приятным. В сравнительно недавно законченных исследованиях антитромботических и ан-титромбоцитарных препаратов или инвазивных вмешательств риск смерти или нефа-тального инфаркта у больных нестабильной стенокардией колебался от 8 до 16% за 1 месяц наблюдения.

С другой стороны, результаты последних клинических исследований показывают, что стратегия, основанная на тщательной оценке риска и на использовании новых препаратов и методов реваскуляризации у правильно отобранных больных, может значительно улучшить как краткосрочные, так и долговременные исходы заболевания.

Паотоморфологические исследования показали, что состояние миокарда, кровоснаб-жаемого сосудом – «виновником», у больных с острой коронарной патологией без стойкого подъема сегмента ST может быть самым разным. При нестабильной стенокардии обнаружи-вается как нормальный миокард, так и миокард с различной степенью выраженности некроза (инфаркта). У некоторых больных в миокарде, кроснабжаемом артерией –«виновником», отмечаются фокальные участки некроза кардиомиоцитов, наличие которых связывают с повторными эпизодами тромбоэмболий. Эти ограниченные участки некроза часто не распознаются при рутинном определении КФК и КФК-МВ, значения которых могут быть в пределах или немного выше верхней границы нормы. Недавно было введено в практику определение уровней сердечных тропонинов Т и I как очень чувствительных и специфичных маркеров некроза миокарда. Они стали показателями выбора у больных с по-дозрением на острую коронарную патологию. Повышение сердечных тропонинов в отсут-ствие повышения КФК-МВ было обозначено как минимальное повреждение миокарда. Эта концепция интересна и имеет большое практическое значение, так как связана с неблагоприятным клиническим прогнозом у этих больных.

Клинические проявления острой коронарной патологии разнообразны. Классические характеристики типичной ишемической сердечной боли хорошо известны. Традиционно выделяют несколько вариантов обострения течения ИБС: затяжная (более 20 мин) ангиноз-ная боль в покое, впервые возникшая стенокардия или недавняя дестабилизация ранее существовавшей стабильной стенокардии. Затяжные приступы боли отмечаются у 80% боль-ных, тогда как впервые возникшую или прогрессирующую стенокардию – у 20%. Нередки и атипичные проявления острой коронарной патологии, особенно среди молодых (25-40 лет) и среди пожилых (более 75 лет) больных, больных сахарным диабетом и женщин. Атипичные проявления нестабильной стенокардии, включают в себя боль, возникающую преимущественно в покое, боль в эпигастрии, остро появившиеся расстройства пищеваре-ния, колющую боль в грудной клетке, боль с признаками, присущими поражению плевры или нарастание одышки. В Многоцентровом Исследовании Болей в Грудной Клетке острая ишемия миокарда была обнаружена у 22% больных с наличием острой или колющей боли в грудной клетке, у 13% больных, у которых боль носила черты, характерные для поражения плевры, и лишь у 7% больных, у которых боль полностью воспроизводилась при пальпации.

Наиболее надежными электрокардиографическими признаками нестабильной коронар-ной болезни сердца являются смещения сегмента ST и изменения зубца Т. Особенно велика вероятность наличия нестабильной стенокардии при сочетании соответствующей клиниче-ской картины с депрессиями сегмента ST>1 мм в двух и более смежных отведениях, а также инверсией зубца Т>1 мм в отведениях с преобладающим зубцом R, хотя последний признак менее специфичен. Глубокие симметричные инверсии зубца Т в передних грудных отведе-ниях часто свидетельствуют о выраженном проксимальном стенозе передней нисходящей ветви левой коронарной артерии. Неспецифические смещения сегмента ST и изменения зуб-ца Т (

Учебное пособие по оформлению истории болезни в клинике внутренних болезней для студентов 4 курса

Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

Ханты-Мансийского автономного округа Югры

«Ханты-Мансийская государственная медицинская

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

и факультетской терапии

Учебное пособие по оформлению

для студентов 4 курса

Авторы: сотрудники кафедры пропедевтики внутренних болезней и

факультетской терапии Ханты-Мансийской государственной медицинской академии: заведующий кафедрой доцент С. И. Акимов, доцент К. Д. Абдурасулов.

Учебное пособие по оформлению истории болезни в клинике внутренних болезней для студентов 4-6 курсов лечебного факультета БУ ВПО ХМАО-Югры Ханты-Мансийской государственной медицинской академии обсуждено на заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней и факультетской терапии 13 апреля 2009, протокол № 10

Зав. кафедрой пропедевтики внутренних

болезней и факультетской терапии, доцент С. И. Акимов

клинических кафедр протокол № 14 от 20 апреля 2009 года

Председатель ЦМК клинических

кафедр, профессор, д. м. н. А. Н. Дурыгин

Рецензент — заведующий кафедрой госпитальной терапии Ханты-Мансийской

государственной академии, д. м. н. О. Н. Рагозин

Написание истории болезни студентами в ходе изучения внутренних болезней на 4 курсе лечебного факультета является необходимым условием выполнения учебной государственной программы медицинских вузов. В отличие от схемы истории болезни представленной на пропедевтике внутренних болезней, её содержание в большей степени преследует практические цели и задачи и отражает возросший объём клинических знаний для студентов старших курсов. Обоснование диагноза , определение стадии заболевания, его осложнений и степени функциональных нарушений строится на основании клинических, лабораторных и инструментальных данных, а также опыте предшествовавшего лечения. Дифференциальный диагноз опирается на возросшие клинические представления о множестве схожих клинических состояниях. Учебная история болезни предусматривает назначение медикаментозного и физиотерапевтического лечения. Возникает необходимость написания этапного, выписного или посмертного эпикриза.

ГОУ ВПО Ханты-Мансийского автономного округа Югры

ХАНТЫ-МАНСИЙСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра пропедевтики

Заведующий кафедрой: доцент Акимов С. И.
Преподаватель: ________________________________

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Даты курации _______________

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия, имя, отчество больного (полностью) _______________________________________________________

_______________________________________________________
Возраст _________________

Семейное положение _____________________________________

Место работы, профессия (должность) ______________________

Адрес родственников или близкого человека _________________

Дата поступления в клинику_______________________________

Жалобы (в день обследования). Конкретно перечислить. На пер­вое место поставить основные, ведущие, главные, на второе — дополнительные, второстепенные, неопределенные.

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ (ANAMNESIS MORBI)
Начало заболевания — когда, как, острое или постепенное. С чем больной связывает начало своего заболевания. Первые симпто­мы, их характеристика, усиление, ослабление, исчезновение их, связь с другими симптомами, влияние на них. Анамнез предоставить в виде последовательного рассказа о раз­витии заболевания с указанием всех симптомов на разных эта­пах болезни, появление новых, изменение или исчезновение ста­рых.

Периоды ремиссии и обострения, их частота, длительность, пе­риодичность. Результаты исследований (лабораторных, рентге­нологических, электрокардиографических и др.), проводившихся ранее (со слов больного или в представленных им справках). Диагнозы (в том числе и предположительные) на различных эта­пах заболеваний и врачебного осмотрах. Трудоспособность в про­цессе всего заболевания. Необходимо выяснить проводимое ранее лечение. Перечислить получаемые препараты, их дозы, кратность введения. Выяснить их эффективность.

Описать последний этап болезни (период обострения при хрони­ческих процессах или что привело больного в стационар) перед наступлением симптомов, дать их развернутую характеристику, подробно описать все жалобы, с которыми больной поступил в стационар.

Описание анамнеза болезни завершается моментом обращения или поступления в лечебное учреждение и целью госпитализации.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)
Место рождения, год рождения. Бытовые условия детства. Пере­несенные заболевания детского возраста. С какого возраста на­чал учиться? Как давалась учеба? Служба в армии, или отношение к военной службе. Если был освобожден или демобилизован, то указать причину. Начало трудовой деятельности (с какого возраста), характер труда, где, кем работал, профессиональные вредности, нервно-психические перена­пряжения.

С какого времени проживает в ХМАО-Югры? Бытовые условия последних лет: жилищные условия, питание. Семенное положение в настоящий момент, есть ли дети, сколь­ко, их здоровье (если умирали, то указать причины смерти). У женщин — начало месячных, когда были последние, сколько беременностей, абортов, выкидышей (причины их), родов, были ли мертворожденные?

Наследственность по линии отца и матери. Возраст родителей, их здоровье, если умерли, то в каком возрасте и причина смерти, здоровье близких родственников. Особое значение имеет возникновение мозгового инсульта или инфаркта миокарда у прямых родственников. Для мужчин до 55 , для женщин – до 65 лет.

Венерические заболевания, ту­беркулез, заболевания обмена веществ, психические заболева­ния в семье и у больного.

Перенесенные больным заболевания (указать, какие и в каком году), операции, контузии, ранения, травмы. Описание перенесенных или выявленных хронических болезней в хронологической последовательности позволяет диагностировать сопутствующие заболевания находящиеся в настоящее время в стадии ремиссии. Целесообразно выяснить какие лекарственные средства пациент вынужден принимать постоянно ( их дозу, кратность введения).

Вредные привычки — алкоголь (конкретно, как часто употребля­ет, сколько). Курение — с какого возраста, что курит, сколько в сутки, наркотики, крепким чай, кофе. Употребление в пищу рыбы семейства карповых. Способы её приготовления

Аллергологический анамнез. Детализация проявлений иногда помогает выявить побочные эффекты лекарств не связанные с аллергической реакцией.

«ПЛАН ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ПО КУРСУ ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ /5-й курс, педиатрический факультет/ Жалобы больного. Анамнез болезни. Анамнез жизни больного. Данные . »

ПЛАН И СХЕМА УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

ПЛАН ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ПО КУРСУ ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

/5-й курс, педиатрический факультет/

Анамнез жизни больного.

Данные объективного исследования.

Анализы, специальные исследования и консультации.

Кривая с изображением динамики симптомов и лечения /температура, пульс, дыхание, артериальное давление и т.д./.

Обоснование диагноза и дифференциальный диагноз.

Лечение и его обоснование.

13.Литература, использованная куратором.

Дифференциальный диагноз и его обоснование излагаются конкретно, применительно к данному случаю.

Лечение курируемого больного описывается с освещением механизма действия лекарственных средств, обоснованием их выбора и дозировок. Раздел «Лечение» заканчивается оценкой полученного эффекта. Лекарственные средства указываются в латинской транскрипции.

В пункте 11 излагается прогноз жизни, здоровья и трудоспособности больного с учетом особенностей течения заболевания.

Эпикриз не должен повторять подробных данных анамнеза и объективного состояния, а также лабораторного исследования. Излагаются только основные данные на которых только построен диагноз. Перечисляются лекарственные средства, другие методы терапии. Оценивается эффективность проведенного лечения. Затем следуют рекомендации больному по выписке из клиники (включая режим, питание, санаторно- курортное лечение).

Все наименования разделов истории болезни и диагноз пишутся по-русски.

УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ КЛИНИКИ

СПРАВОЧНЫЕ ДАННЫЕ:

Имя, отчество и фамилия больного. Возраст. Пол. Семейное положение. Профессия /указывается детально/. Образование. Место жительства. Место работы.

Основные жалобы больного. Прочие жалобы, как общего порядка, так и по органам.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

Состояние больного перед заболеванием, начало заболевания, предполагаемые причины или поводы к заболеванию; дальнейшее течение и развитие заболевания, врачебные мероприятия до поступления в больницу.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО:

Развитие физическое и умственное. Условия жизни в различные периоды, материальная обеспеченность, заработок, состав семьи, жилищная обстановка, отдых. Условия и характер питания. Условия работы. Привычные интоксикации /алкоголь, курение/. Характер нервно-психической реакции больного на окружающее: отношение к работе, житейским трудностям, приспособляемость к условиям внешней среды. Травмы и конфликты психо-эмоционального характера. Перенапряжение и утомление нервной системы. Сон, внушаемость, мнительность. Перенесенные в прошлом заболевания. Половая жизнь /у женщин менструация, беременность/. Данные о наследственности и здоровье семьи. Медикаментозная аллергия и другие ее виды.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Общий- вид больного /оценка тяжести состояния больного/. Психическое состояние больного. Положение в постели /активное, вынужденное, пассивное/. Телосложение, состояние питания, конституция. Кожа и видимые слизистой оболочки: окраска, сыпи, потоотделение, влажность, волосяной покров, подкожно-жировой слой, отеки. Мышцы и суставы: степень развития, тонус, подвижность, болезненность, припухлость, деформация, покраснение. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ: Форма грудной клетки. Состояние межреберий, асимметрия. Состояние и тип дыхания. Частота и ритм дыхания. Голосовое дрожание. Перкуссия границ легких. Активная подвижность легких /нижнего края/ при максимальном вдохе и выдохе. Сравнительная перкуссия легких: характер перкуторного звука в различных симметричных частях грудной клетки. Аускультация легких: характер дыхания, хрипы, их локализация, количество, звучность. Бронхофония, шум трения, и другие феномены.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА: Осмотр и ощупывание сердечной области. Верхушечный и сердечный толчок. Пульсация сосудов и надчревия. Перкуссия относительной и абсолютной границ тупости сердца. Тоны сердца, их частота и звучность. Шумы: их характер, сила, тембр, их локализация, проведение. Пульс: частота, ритм, напряженность, наполнение, высота, формы пульсовой волны. Осмотр и ощупывание артерий в различных областях тела. Артериальное давление на обеих руках. Венозное давление. Осмотр вен и ощупывание их.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ: Язык. Зубы. Миндалины. Живот: форма, величина, симметричность, вздутие, болезненность. Определение наличия свободной жидкости. Физическое исследование желудка и кишечника /поверхностная и глубокая пальпация, толчкообразная пальпация/. Стул: характер, частота, консистенция, окраска и патологические примеси, болезненность при дефекации. Пальпация поджелудочной железы. Печень: границы верхняя и нижняя, форма печени, консистенция, болезненность, характер края и поверхности /гладкая, бугристая/, пальпация желчного пузыря.

СИСТЕМА МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ: Почки: величина, форма, консистенция, смещаемость, симптом Пастернацкого. Частота и характер диуреза, дизурические явления.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВЕТВОРЕНИЯ: Селезенка: границы, болезненность, консистенция, характер поверхности. Шум трения в области селезенки. Лимфатические узлы: прощупываемость в различных областях тела, величина, консистенция, болезненность.

ЭНДОКРИННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ: Соответствие общего развития возрасту. Вторичные половые признаки. Пигментация кожи, наличие акне, стрий и их локализация. Развитие подкожной клетчатки, костной системы. Щитовидная железа: размеры, плотность, пульсация, подвижность. Глазные симптомы.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА: Легко ли вступает в контакт. Способность к ориентации, адекватность в отношении к своему заболеванию. ЧМН. Зрачки, их реакция на свет. Менингеальные симптомы. Равномерность болевой чувствительности. Наличие парезов, параличей. Походка. Речь. Внимание. Интеллект. Сон. Вегетативная нервная система: дермографизм, слюноотделение, похолодание конечностей. Ортоклиностатическая проба.

ДНЕВНИК:

Ежедневная запись о самочувствии и состоянии больного в динамике. Ежедневная запись температуры, пульса, дыхания. При необходимости — АД, суточного диуреза и других параметров. Переносимость лекарственной и других видов терапии. Обоснование коррекции лечения, необходимости проведения дополнительных методов исследования, консультаций «узких» специалистов.

К дню клинического разбора курируемого больного история болезни должна быть написана до раздела: «Клинический диагноз и его обоснование». Последующие разделы должны быть представлены в виде черновика. Через день после клинического разбора история болезни представляется на проверку. Дневники за все дни курации, «температурный лист» сдаются на проверку в день, предшествующий защите истории болезни.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: