Интенсивная терапия в педиатрии

3. Принципы интенсивной терапии

Интенсивная терапия направлена (в отличие от реанимации) на поддержание нарушенных и угасающих жизненно-важных функций организма. Основными чертами интенсивной терапии являются сле­дующие:

1. Синдромный характер интенсивной терапии — многочисленность этиологических факторов и неотложный характер патологии не позволяют использовать принципы этиотропной терапии. Мно­жество патологических проявлений из методических соображений выделяются в несколько типовых синдромов:

• синдром левожелудочковой (сердечно-сосудистой) недостаточности;

• синдром правожелудочковой (лёгочно-сердечной) недоста­точности

• синдром комы (мозговой, диабетической, печеночной, почечной);

• синдром эндо — и экзотоксикоза;

• геморрагический синдром и др.

2. Заместительный характер интенсивной терапии — в про­цессе интенсивной терапии угрожающих жизни состояний осуществляется временное замещение и коррекция нарушенных функций;

• при нарушении газообмена — оксигенация, ИВЛ, гипербаротерапия;

• при почечной недостаточности — стимуляция и коррекция диуреза, гемодиализ;

• при сердечно-сосудистой недостаточности — возмещение гиповолемии,

• применение ангиопротекторов, вспомогательное кро­вообращение и др.;

• при нарушениях метаболизма — коррекция водно-солевого обмена, парентеральное питание и др.;

• при иммунной недостаточности — иммуностимуляция, иммунозамещение, иммунокоррекция.

3. Интенсивное наблюдение — заключается в мониторинге (непрерывном наблюдении) за деятельностью сердца, ОЦК, ЦВД, дыханием, диурезом, уровнем метаболизма. Без мониторинга не может быть интенсивной терапии.

4. Интенсивный уход — функциональная кровать, кювез, лу­чистое тепло, массаж, гнотобиологические условия, ЛФК.

5. Обеспечение адекватного газообмена — оксигенация, ис­кусственная вентиляция легких, ГБО.

6. Методы экстракорпоральной детоксикации — гемосорбция, плазмаферез, гемодиализ, УФО крови.

7. Энтеральное и парентеральное питание, полное или час­тичное.

9. Инфузионная терапия.

10. Хирургическая санация очага.

Интенсивная терапия должна быть многокомпонентной, воз­действующей на все патогенетические звенья патологии, однако необходимо исключать полипрагмазию.

4. Основы инфузионной терапии в педиатрии и детской хирургии

Инфузионная терапия (ИТ) – составная часть интенсивной терапии, заключающаяся в длительном парентеральном введении растворов и лекарственных веществ.

Термин «детоксикационная терапия» адекватен понятию «интенсивная терапия синдрома токсикоза» и шире понятия «инфузионная терапия». Термин «трансфузионная терапия» применяется в отношении инфузии крови и ее компонентов.

Задачи инфузионной терапии

1. Поддержание необходимого объема циркулирующей крови ( ОЦК ) у детей, в среднем, составляет 70-75 мл/кг; у ново­рожденных — 80-100 мл/кг; у старших детей — 1/13 массы тела. Гиповолемия — уменьшение объема циркулирующей крови. Гиперволемия — увеличение объема циркулирующей крови.

2. Поддержание необходимого количества жидкости в орга­низме с коррекцией ее дефицита или избытка.

Нормгидратация— должное количество воды в организме в виде интрацеллюлярной (внутриклеточной) и экстрацеллюлярной ( внеклеточной, внутрисосудистой, трансцеллюлярной, т.е., в желудочно-кишечном тракте, ликворе и т.д. ).

Количество интрацеллюлярной жидкости у новорожденных составляет 35% массы тела. В последующем стабилизируется, в пределах 40% массы тела. Количество экстрацеллюлярной жидкости у новорожденных составляет также 35% массы тела, к 1-му году снижается до 25%, а затем стабилизируется в пределах 20% массы тела.

Дегидратация — уменьшение содержания воды в организме. Край­няя степень дегидратации — обезвоживание (эксикоз).

В зависимости от количества ионов, особенно натрия, по­терянных вместе с водой, различают изотоническую, гипотони­ческую и гипертоническую дегидратацию.

Изотоническая дегидратация — такой дефицит жидкостей, при котором концентрация ионов остается в пределах нормы. Развива­ется при пилоростенозе, нечастой рвоте, парезе кишечника, пе­ритоните, в начальных стадиях кишечной непроходимости, инток­сикациях без выраженной гипертермии, при пневмонии. Этот вид дегидратации сопровождается снижением ОЦК, ЦВД и при прогрессировании может привести к гиповолемическому шоку.

Гипотоническая дегидратация — дефицит жидкости со сниже­нием концентрации электролитов, особенно натрия. Развивается при потере жидкости из верхних отделов ЖКТ с желудочным и кишечными соками и при нарушениях всасывания (частая и неукро­тимая рвота, илеус, кишечные свищи, энтероколиты, холера, мальабсорбция, терминальные стадии перитонита) сопровождается падением АД, ЦВД и ОЦК, прогрессирующим парезом кишечника, приводит к сердечно сосудистой недостаточ­ности.

Гипертоническая дегидратация — дефицит жидкости с повышением концентрации электролитов. Развивается при потерях «чистой» воды (при интенсивной перспирации, гипертермии, полиурии, при отсутствии поступления жидкости в ЖКТ, ограничении питьевого режима). Состояние страдает меньше, чем при других видах дегидратации, но при прогрессировании приводит к олиго- и анурии и к эндотоксикозу.

Гипергидратация— увеличение общего количества жидкости в организме. Различают изотоническую, гипотоническую и гиперто­ническую формы.

Изотоническая гипергидратация — избыток воды в организме без изменения концентрации электролитов. Как правило, является результатом ошибок при инфузионной терапии. Проявляется склон­ностью к отеку легких, отеку мозга, полиурии, повышению ЦВД.

Гипотоническая гипергидратация «водное отравление» со снижением концентрации электролитов. Развивается при острой почечной недостаточности с потерей электролитов, неправильном проведении инфузионной терапии с массивным переливанием 5% раствора глюкозы, некорректно проведенном промывании желудка, при выполнении сифонных клизм. Проявляется тяжелыми нарушениями со стороны ЦНС, с явлениями отека мозга и легких, судорогами, комой, сердечной не­достаточностью.

Гипертоническая гипергидратация — избыток воды с высокой концентрацией электролитов, особенно натрия. Развивается при хронической почечной недостаточности, сахарном диабете, непра­вильном применении осмодиуретиков. Приводит к гиперосмолярной коме с анурией, из-за тяжелых нарушений осмолярности крови и эндотоксикоза.

особенности СЛР в педиатрии

Категория: Сестринское дело в реаниматологии/Основы сердечно-лёгочной реанимации

Контроль пульса у детей до года лучше проводить не на сонной артерии, а на плечевой, прижимая её по внутренней поверхности плеча в средней его трети к плечевой кости.

Так как сердце у маленьких детей расположено несколько выше, чем у взрослых, точка нажатия на грудину находится под линией, соединяющей соски.

У детей до года можно применять «охватывающий» метод, при котором реаниматор со стороны спины охватывает грудную клетку ребёнка четырьмя пальцами с обеих сторон. Большими пальцами надавливает на середину грудины в точке на 1 см ниже линии сосков с частотой 120 в мин, продавливая грудину на 1,5-2 см. Детям от 3 до 10 лет нажатия производят основанием ладони одной руки с приподнятыми пальцами с частотой 90 в мин, продавливая грудину до 3 см. Детям старше 10 лет так же, как и взрослым.

Прекардиальные удары детям не производят.

Более часто причиной остановки сердца у детей является асистолия, реже — желудочковая тахикардия и фибрилляция. Самой частой причиной желудочковой тахикардии у детей являются отравления препаратами из группы адреналина и атропина.

При проведении искусственного дыхания ребёнку лучше плотно охватывать губами его рот и нос одновременно, так как они расположены близко, и вдувать воздух в небольшом количестве, следя за движениями грудной клетки. Частота вдуваний детям должна быть в пределах 20 в мин.

Атропин при реанимации у детей применяется в разведении: 1 мл 0,1% раствора на 9 мл изотонического раствора хлорида натрия (получается в 1 мл раствора 0,1 гр препарата).

Адреналин также применяется в разведении 1:10 000 на 9 мл изотонического раствора натрия хлорида (в 1 мл раствора будет 0,1 мг препарата).

Основными причинами гибели новорождённого ребёнка являются следующие: тяжёлая патология беременности и родов; тяжёлые сопутствующие заболевания рожениц; вредные привычки у них (алкоголь, табакокурение, наркомания); врождённые уродства ребёнка. К сожалению, несчастье может быть ятрогенным, связанным с действиями медицинского персонала: ошибками при введении лекарственных препаратов, техническими погрешностями анестезии и акушерского пособия.

Классификация и патогенез

Ребёнок может быть рождён в состоянии клинической смерти и асфиксии — синей и белой.

При клинической смерти отсутствуют и дыхание, и сердцебиение. Или оно такое слабое, что моментально развиваются гипоксия, гиперкапния и ацидоз.

Асфиксия — состояние, при котором самостоятельное дыхание новорождённого не появляется в течении двух минут. При её белой форме отсутствует дыхание и резко ухудшено кровообращение: глухие тоны сердца, брадикардия, выраженные нарушения микроциркуляции. При синей асфиксии дыхание отсутствует, но сохранена удовлетворительная сердечная деятельность.

Особенностями всех указанных состояний являются:

  • нерасправление лёгких (ателектазы);
  • угнетение дыхательного центра и его невосприимчивость к СО2;
  • смешанный — дыхательный и обменный — ацидоз.

Всё это мешает перестройке кровообращения, что ещё больше усиливает гипоксию, приводит к отёку мозга и разрушению мембраны и клеток жизненно важных органов. Эти нарушения развиваются очень быстро, в течении 3-4 мин. Поэтому малейшие запаздывание с реанимационными мероприятиями резко ухудшает прогноз.

Главные задачи — расправить лёгкие, улучшить микроциркуляцию, ликвидировать ацидоз и защитить мозг.

Ребёнку, родившемуся в состоянии клинической смерти, проводят весь комплекс сердечно-лёгочной реанимации: интубация трахеи, ИВЛ, массаж сердца, введение в его полость адреналина, атропина и хлорида кальция; в вену вводят растворы оснований.

Наилучший показатель — 2, наихудший — 0. Сумма показателей может составлять от 0 до 10.

При тяжёлой асфиксии осуществляют следующую последовательность мероприятий:

  • отсасывают слизь из дыхательных путей;
  • обогревают ребёнка;
  • осуществляют ИВЛ через маску кислородно-воздушной смесью (от 60 до 100% кислорода). Затем с помощью прямого клинка ларингоскопа интубируют трахею. Лучше использовать трубки Коула — от 2,5 до 4 мм в диаметре. После интубации продолжают ИВЛ с повышенным давлением на вдохе — до 60 см вод. ст. и добавлением кислорода в указанной концентрации. Целесообразно использовать терапию кислородно-гелиевой смесью;
  • если не улучшается кровообращение, проводят наружный массаж сердца; при брадикардии вводят в/в 0,2 мг адреналина;
  • устраняют ацидоз, вводя в пупочную вену до 20 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия, до 3 мл 10% мг преднизолона;
  • нормализуют объём и реологию крови реополиглюкином (до 30 мл), плазмой или альбумином;
  • осуществляют меры по защите мозга, включая краниоцеребральную гипотермию, введение антигипоксантов, ГБО.

При лёгкой асфиксии эффективен следующий комплекс:

  • отсосать слизь из дыхательных путей;
  • согреть ребёнка;
  • провести ИВЛ через маску с добавлением до 60% кислорода;
  • ввести дыхательные аналептики: 0,02 мг/кг налоксона или 1,5 мг этимизола.
  1. Зарянская В. Г. Основы реаниматологии и анестезиологии для медицинских колледжей (2-е изд.)/Серия ‘Среднее профессиональное образование’.- Ростов н/Д: Феникс, 2004.
  2. Барыкина Н. В. Сестринское дело в хирургии: учеб. пособие/Н. В. Барыкина, В. Г. Зарянская.- Изд. 14-е. — Ростов н/Д: Феникс, 2013.

Детская интенсивная терапия: обзор

Педиатры должны знать, в чем заключается интенсивная терапия, как оценить состояние ребенка и стабилизировать его, если оно угрожает жизни или если ребенок недавно перенес такое состояние. Это знание облегчает ведение критически больного ребенка и его транспортировку в соответствующее медицинское учреждение для лечения. Детская интенсивная терапия требует от персонала отделений неотложной помощи, хирургических отделений и отделений неонатальной и взрослой интенсивной терапии концентрации знаний, методов и подходов лечения мультисистемных органных нарушений. До создания методов специализированной терапии находящихся в критическом состоянии или получивших травму детей их лечили в отделениях либо взрослой, либо неонатальной интенсивной терапии. В результате эти дети оказывались среди престарелых больных или младенцев, которые требуют совершенно иного медицинского и психологического подхода.

Основной контингент отделений детской интенсивной терапии (ОДИТ) составляют дети с острыми неврологическими расстройствами, нарушением дыхания или сердечно-сосудистой системы, а также с угрожающей жизни травмой. В отличие от детей, находящихся на общем терапевтическом лечении, у этих детей болезнь распространяется более чем на один орган, часто они страдают нарушением или дисфункцией многих систем. Успешно работающие ОДИТ для лечения таких детей применяют знания и методы многих медицинских дисциплин.

Персонал ОДИТ умеет обращаться с психологически неустойчивыми пациентами, родителями или другими членами семьи; в лечении больных принимают участие команды, состоящие из разных специалистов (детские кардиологи, хирурги, пульмонологи, неврологи). Между членами команды необходим контакт в виде периодических конференциях, в которых принимают участие лечащие врачи, родители и различные детские специалисты, наблюдающие этих сложно и тяжело больных пациентов. Обычно такую команду возглавляет врач-педиатр широкого профиля, имеющий специализацию по детской интенсивной терапии. Больные различаются по возрасту и характеру заболевания. В США наиболее активно работающие ОДИТ принимают в год более 350 пациентов, терапевтических, хирургических и смешанных, количество и распределение которых зависит от программ.

В ОДИТ поступают дети, которым требуется контроль жизненных функций и функций различных органов очень высокого уровня, который недоступен другим отделениям больницы. Эти больные могут нуждаться в ИВЛ, инвазивном внутрисосудистом мониторинге, постоянном внимании медицинских сестер и врачей ( табл. 117.1 ). Дети могут поступать прямо из кабинета врача, клиник, отделений неотложной помощи, из операционной. Большинство ОДИТ имеют свой оборудованный транспорт, что облегчает перевозку детей в критическом состоянии. Это позволяет оценить и стабилизировать состояние больных в процессе транспортировки в ОДИТ. Расширение служб интенсивной терапии в районном и региональном масштабе необходимо с целью обеспечить лечение детей при угрожающих жизни заболеваниях или травмах.

Организация отделений интенсивной терапия. ОДИТ — это специально организованное, хорошо оборудованное отделение, в котором работают пульмонологи, фармацевты, врачи и средний медицинский персонал, специально обученные интенсивной терапии детей. Административная структура ОДИТ обеспечивает широкопрофильный подход к лечению детей в критическом состоянии. Oна разрабатывает руководства для обучения персонала, оценивает оборудование, следит за использованием дорогостоящих материалов, дает обьективную оценку эффективности новых методов терапии. Руководитель отделения, имеющий лицензию специалиста в области детской интенсивной терапии, работает в тесном сотрудничестве со старшими сестрами и врачами, способствуя внедрению методов интенсивной терапии и работе других узких специалистов, практикующих в отделении. Помощь анестезиологов полезна для внедрения седативных и обезболивающих методов и разработки протоколов, облегчающих транспортировку больных детей из хирургических отделений в ОДИТ. Хирург, занимающийся травмами, помогает в составлении соответствующих протоколов медицинского ухода за больными после перенесенной травмы. В любой момент должны быть доступны рентгеновский кабинет и лабораторные службы. В идеале в штате ОДИТ должен состоять фармацевт. Полезно создание комитета интенсивной терапии, который разрабатывает тактику и стратегию работы ОДИТ, критерии приема и выписки больных, определяет роль различных специалистов и критерии качества их работы, а также роль домашних врачей в уходе за детьми в критическом состоянии, регулирует вопросы транспорта с другими больницами, чтобы не было перегрузки больных в часы пик, и гарантирует качество работы. Показатели качества могут включать смертность, длительность критических состояний, побочные неврологические эффекты, уровень повторных интубаций после неудачной экстубации, травмы после интубации или других инвазивных процедур, непредвиденный прием больных из других отделений больницы. Поскольку с больными, находящимися в критическом состоянии, связаны многие этические проблемы, целесообразно создать при больнице комитет по этике.

Программа семинара «реанимация и интенсивная терапия в педиатрии»

«РЕАНИМАЦИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ»

I. СОВРЕМЕННЫЕ ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ АНЕСТЕЗИОЛОГО-РЕАНИМАЦИОННОЙ СЛУЖБЫ (СПбГПМА)

История развития педиатрической анестезиологии и интенсивной терапии

Организация педиатрической анестезиолого-реанимационной службы в Санкт-Петербурге.

Медико-юридические проблемы современной педиатрической анестезиологии и интенсивной терапии

Патологическая физиология и биохимия критических состояний

Формализация оценки тяжести пациентов педиатрических ОАРИТ

Современные стандарты сердечно-легочной реанимации у новорожденных и детей старшего возраста

Проблемы биоэтики в педиатрической реаниматологии и интенсивной терапии

II. ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ У ДЕТЕЙ (ДГБ №19 им. К.А. Раухфуса)

Современная теория наркоза. Оборудование для проведения общей анестезии. Безопасность врача и пациента во время наркоза.

Премедикация. Когда она нужна и какая?

Общая ингаляционная анестезия

Тотальная внутривенная анестезия

Респираторная поддержка во время общей анестезии у детей. Интраоперационный мониторинг функции дыхания.

Инфузионная терапия и гемотрансфузия в интраоперационном периоде

Осложнения общей анестезии у детей и их профилактика

III. РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ В ПЕДИАТРИИ (НИДОИ им. Турнера)

Анатомо-физиологическое обоснование регионарной анестезии в педиатрии

Особенности предоперационной подготовки пациента и оборудование для проведения регионарной анестезии

Основные принципы проведения регионарной анестезии у детей

Клиническая фармакология лекарственных средств для проведения регионарной анестезии

Центральные блоки. Особенности проведения регионарной анестезии при операциях на позвоночнике

Периферические блоки. Особенности проведения анестезии при травматологических и ортопедических операциях.

Современные методы визуализации в педиатрической анестезиологии

IV. ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИИ ПРИ РАЗЛИЧНОЙ ПАТОЛОГИИ

(ДГБ №19 им. К.А. Раухфуса)

Особенности анестезии в неонатальной хирургии

Ингаляционная анестезия с использованием низких потоков медицинских газов

Особенности анестезии при заболеваниях центральной нервной системы

Особенности анестезии при заболеваниях челюстно-лицевого аппарата

Особенности анестезии при оториноларингологических операциях

Особенности анестезии при офтальмологических операциях

Особенности анестезии при ее проведении вне операционной

V. ОСОБЕННОСТИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ОСТРОЙ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (СПбГПМА)

Острая церебральная недостаточность у детей. Этиология, патогенез, дифференциальная диагностика

Диабетический кетоацидоз как причина острой церебральной недостаточности. Современные принципы интенсивной терапии

Основные принципы интенсивной терапии острой церебральной недостаточности инфекционного генеза

Современные принципы интенсивной терапии острой церебральной недостаточности травматического генеза

Смерть мозга и вегетативное состояние в педиатрической практике.

Церебральная оксиметрия и ее роль в интенсивной терапии церебральной недостаточности

Современные методы мониторинга внутричерепного давления.

VI. ГЕМОДИНАМИЧЕСКАЯ ПОДДЕРЖКА В ПЕДИАТРИИ (СПбГПМА)

Шок. Диагностика и принципы интенсивной терапии.

Современные принципы диагностики и интенсивной терапии септического шока.

Жизнеугрожающие аритмии и кардиогенный шок у детей

Современные принципы инфузионной терапии в педиатрии

Катехоламиновая поддержка в педиатрической практике

Интенсивная терапия менингококкцемии

Современные методы мониторинга гемодинамики в клинической практике у детей

VII. РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА У ДЕТЕЙ (ЛОБГУЗ «ДКБ»)

Клиническая физиология дыхания. Патологическая физиология дыхательной недостаточности.

Оксигенотерапия и неинвазивные методики ИВЛ у детей.

Основные принципы конвекционной ИВЛ в педиатрии

Современные аппараты ИВЛ и их возможности. Обзор.

Графический мониторинг функции дыхания

Синдром острого повреждения легких и ОРДС у детей.

Отлучение пациента от аппарата ИВЛ в педиатрической практике

VIII. АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ И ПРОФИЛАКТИКА НОЗОКОМИАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ В ПЕДИАТРИЧЕСКИХ ОРИТ (СПбГПМА)

Основные принципы рациональной антибактериальной терапии при критических состояниях у детей

Диагностика и дифференциальная диагностика вентилятор-ассоциированной пневмонии

Профилактика и интенсивная терапия вентилятор-ассоциированной пневмонии

Профилактика, диагностика и интенсивная терапия катетер-ассоциированных инфекций в педиатрических ОРИТ

Основные принципы санитарно-эпидемиологического режима в педиатрических ОРИТ

Энтеральное и парентеральное питание как метод профилакиики инфекционных осложнений и развития СПОН

Иммуномодулирующая терапия в педиатрическом ОРИТ

IX. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩИХ СОСТОЯНИЙ НЕОНАТАЛЬНОГО ПЕРИОДА (ДГБ №1)

Особенности выхаживания новорожденных с низкой и ЭНМТ при рождении

Современные принципы интенсивной терапии РДС у новорожденных

Диагностика и методы коррекции открытого артериального протока

Бронхолегочная дисплазия. Критерии диагностики, профилактика и лечение.

Особенности интенсивной терапии новорожденных с врожденными пороками развития, требующими хирургической коррекции.

Язвенно-некротический энтероколит. Диагностика и интенсивная терапия.

Интенсивная терапия персистирующей легочной гипертензии новорожденных

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: