Интенсивная терапия в акушерстве

Анестезия и интенсивная терапия в акушерстве и гинекологии. — презентация

Презентация была опубликована 4 года назад пользователемРоман Ячнев

Похожие презентации

Презентация на тему: » Анестезия и интенсивная терапия в акушерстве и гинекологии.» — Транскрипт:

1 Анестезия и интенсивная терапия в акушерстве и гинекологии

2 В настоящее время частота родоразрешения путем операции кесарева сечения составляет 12–21,2%, изменяясь в зависимости от региональных особенностей и уровня лечебного учреждения. Повышение частоты оперативных родоразрешений сопровождается увеличением показателей послеоперационных осложнений. Операционный стресс – это состояние полифункциональных изменений, возникающих в организме беременной под влиянием агрессивных факторов оперативного вмешательства. Среди агрессивных факторов, вызывающих операционный стресс, главным является психоэмоциональное возбуждение, боль, патологические рефлексы неболевого характера, постуральные реакции кровообращения и дыхания, кровопотеря, повреждение жизненно важных органов.

3 Современное акушерство немыслимо без органического взаимопроникновения собственно акушерских, анестезиологических и фармакологических средств и методов. Вопрос фармакологического обеспечения при анестезиологическом пособии в акушерстве выходит за пределы только снятия болевых ощущений. Адекватная фармакотерапия предотвращает развитие многих критических состояний, связанных с акушерской и экстрагенитальной патологией. Современный этап развития акушерской науки, связан с поиском новых фармакологических методов и интенсивной терапии, позволяющей обеспечить полноценную защиту от стрессов.

4 Изучение методов управления вегетативными и нейрогуморальными реакциями, предупреждение неблагоприятных проявлений общей реакции организма на хирургическую травму при кесаревом сечении и другие стрессорные воздействия является актуальным. В этом плане перспективным представляется использование ганглиолитиков, тормозящих вегетативные реакции и эфферентную импульсацию, предупреждающих гиперфункцию симпатико-адреналовой системы и надпочечников у беременных. В аспекте выше изложенного наше внимание привлек метод пролонгированной ганглиоплегии. В связи с этим, целью настоящего исследования было снижение частоты осложнений после абдоминального родоразрешения у родильниц путем использования пролонгированной стресспротекции ганглиолитиками.

5 Важное значение при абдоминальном родоразрешении имеет анестезиологическое пособие, которое должно обеспечить амнезию, мышечную релаксацию и адекватную анальгезию. В настоящее время при кесаревом сечении наибольшее распространение получили различные варианты эндотрахеальной анестезии и эпидуральная анестезии. В исключительных случаях применяют местную инфильтрационную анестезию и внутривенную анестезию со спонтанной вентиляцией легких.

6 Изменение показателей пульса, УИ и ПСС у женщин в послеоперационном периоде (р

7 В группе женщин, родоразрешенных абдоминальным путем на фоне пролонгированной ганглиоплегии, по сравнению с группой женщин, родоразрешенных абдоминальным путем без применения данной методики, после операции значительно улучшилось состояние кровообращения. Показатели пульса стабилизировались на исходном уровне в течение всего периода наблюдения. В результате применения методики пролонгированной ганглиоплегии УИ к 5- му дню послеоперационного периода увеличился на 13,0%, за счет чего СИ достоверно увеличивался в 5-е сутки послеоперационного периода на 10%, на остальных этапах УИ и СИ не отличались от исходных показателей.

8 Изменение минутного кровотока пальца (МКП), объемного кровотока (S) у женщин в послеоперационном периоде (р

9 Полученные результаты свидетельствуют о том, что в группе женщин, где применялась пролонгированная ганглиоплегия, происходило более физиологичное течение операционного и послеоперационного периодов. Использование прологированной ганглиоплегии способствует предупреждению стрессорных сдвигов показателей центральной и периферической гемодинамики, обусловленных влиянием эмоционального напряжения и операционного стресса, нормализует показатели органного кровотока матки. Впервые изучено и показано положительное влияние пролонгированной ганглиоплегии на течение общего адаптационного синдрома у родильниц после кесарева сечения.

10 Использование пролонгированной ганглиоплегии способствует нормализации показателей адаптационного синдрома. Найдено, что пролонгированная ганглиоплегия оказывает положительное действие на лактационную функцию и течение послеоперационного периода при абдоминальном родоразрешении. Действие пролонгированной ганглиоплегии приводит к усилению лактационной функции, которая снижена у женщин, родоразрешенных абдоминальным путем.

11 Данный способ обеспечивает полноценную защиту от операционного стресса, уменьшает частоту послеоперационных гнойно- септических осложнений, позволяет значительно сократить послеоперационный койко-день и общие затраты на лечение. Метод пролонгированной ганглиоплегии прост и безопасен в применении, не требует специальной аппаратуры, оказывает положительное влияние на многие функции родильниц после кесарева сечения, что позволяет рекомендовать его к использованию в практике.

12 1. Рекомендуется следующая схема стресс-протекторной защиты. А. Небольшие дозы пентамина (0,33-0,55 мг/кг) рекомендуется вводить внутримышечно за минут до наркоза, что позволяет снизить стрессорное влияние эмоционального напряжения на нейроэндокринные системы, геодинамику и другие функции организма женщины. Б. Профилактика ортостатических реакций обеспечивается доставкой беременных в операционную в горизантальном положении на каталке. В. Интраоперационно рекомендуется вводить пентамин внутривенно фракционно по 5-10мг через каждые 5-15 минут в общей дозе 0,8-1,4 мг/кг массы тела. Для пролонгирования антистрессорного эффекта в послеоперационном периоде пентамин вводить внутримышечно по 25 мг 3-4 раза в день в течение 4 суток.

Анестезия и интенсивная терапия в акушерстве и гинекологии

Прежде чем перейти к частным вопросам, необходимо запомнить два постулата1:

•. беременная не должна находиться на спине без валика под правой ягодицей;

•. для достижения наилучшего результата тандему анестезиолог=акушер необходимо: общение, координация, взаимодействие, вежливость и, если необходимо, компромисс.

Респираторные изменения в течение беременности

На протяжении всех дыхательных путей отмечают увеличение кровенаполнения капилляров слизистой оболочки.

Связанная с этим припухлость слизистой оболочки уменьшает размер голосовой щели. Поэтому для снижения вероятности травмы воздухоносных путей при интубации трахеи и введении зонда в желудок следует использовать эндотрахеальные трубки диаметром 6—6,5 мм и эластичные зонды, а процедуры проводить крайне осторожно.

МОД из=за увеличения ДО возрастает приблизительно на 45%. Нормальное РаСО2 в III триместре составляет около 30 мм рт. ст. ФОЕ уменьшается перед родами примерно на 20%. В этот период почти у 50% беременных ФОЕ меньше объема закрытия. Эти изменения в сочетании с выраженным увеличением потребления кислорода делают беременную более подверженной гипоксемии.

Изменения сердечно-сосудистой системы у беременных

•. ОЦК существенно возрастает в течение всего периода беременности. Поскольку ОЦП увеличивается в большей степени (на 40—50%), чем возрастание объема эритроцитов (на 20—30%), возникает относительная дилюционная анемия с показателем Ht 32—34%.

•. УО возрастает в среднем на 25%, ЧСС — на 25%, СВ увеличивается на 50%. Во время родов сокращения увеличенной матки сопровождаются «аутотрансфузией» в материнский кровоток 300—500 мл крови, что приводит к увеличению СВ. АД во время нормально протекающей беременности не повышается, что указывает на снижение ОПСС.

•. После 20 й недели беременности матка сдавливает аорту и НПВ, особенно в положении на спине (у 90% женщин), хотя гипотензия в этом положении развивается только у 10% беременных. В результате этого снижается венозный возврат, СВ и маточно плацентарный кровоток. Аортокавальную компрессию можно устранить, сместив матку влево (валик под правое бедро и ягодицу).

•. Повышение внутрибрюшного давления приводит к переполнению эпидуральных вен, в результате чего нередко происходит тромбирование вен в месте введения эпидурального катетера.

Изменения функции центральной нервной системы, происходящие во время беременности

•. МАК ингаляционных анестетиков во время беременности снижена до 40%, возможно, в связи с изменением концентраций эндорфинов у беременных.

•. Для достижения у беременной адекватной эпидуральной анестезии требуется меньше местных анестетиков. Причина этого — растяжение эпидуральных вен и уменьшение эпидурального пространства, а также снижение потерь препарата через межпозвоночные отверстия. Низкая концентрация белков в СМЖ увеличивает несвязанную фракцию местного анестетика, что приводит к возрастанию доли свободного препарата. Беременным требуется на 30—50% меньше местного анестетика и при субарахноидальной анестезии.

Изменения функции желудочно-кишечного тракта, происходящие во время беременности

Беременная матка смещает желудок, что приводит у большинства беременных к желудочно-пищеводному рефлюксу и изжоге. Хотя в течение беременности опорожнение желудка не изменяется, оно замедляется во время родов. У беременных имеется повышенный риск аспирации. Если планируется общая анестезия, то необходимо применение гомогенного антацидного препарата и, возможно, блокатора гистаминовых Н2рецепторов и метоклопрамида, использовать методику быстрой последовательной индукции.

Изменения функции почек во время беременности

Почечный плазмоток и клубочковая фильтрация могут повышаться на 50%, вызывая увеличение клиренса креатинина и уменьшение содерж ания азота мочевины и креатинина в крови.

Показатели тяжести гипертензии при беременности

Необходимо различать хроническую АГ, на фоне которой протекает беременность (чаще ГБ), и АГ, обусловленную беременностью. При АГ, обусловленной беременностью, развивается генерализованное повреждение эндотелия как проявление ПОН.

Диагностика преэклампсии и HELLP-синдрома

Преэклампсия — это СПОН, в основе которого лежит увеличение проницаемости сосудистой стенки, гемодинамические нарушения и связанные с этим расстройства. По классификации ВОЗ преэклампсия — это состояние, при котором после 20-й недели беременности развивается гипертензия, отеки и протеинурия.

Н2-синдром — форма преэклампсии, вариант ПОН.

Ранние признаки: тошнота, рвота, боли в эпигастрии и правом подреберье, выраженные отеки. Лабораторные изменения проявляются задолго до описанных жалоб.

1 HELLP синдром: H (hemolysis) — гемолиз, EL (elevated liver function tests) — повышение уровня печеночных ферментов, LP (low platelet count) — тромбоцитопения.

2 Около 20% женщин с эклампсией имеют АД сист. 4,2 л/мин/м2;

ОПСС 40% являются прогностически неблагоприятными.

Вследствие осмодилюции концентрация общего белка плазмы составляет 60 г/л, однако общее количество значительно возрастает. Вследствие изменения клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции при беременности происходит постоянная задержка Na, но это не ведет к отклонению показателей осмоляльности плазмы за пределы 280—290 мОсм/кг Н2О, что обусловлено гемодилюцией и повышением чувствительности осморецепторов. Таким образом, при доношенной неосложненной беременности (III триместр) формируется новое устойчивое состояние гомеостаза — «норма беременности».

Аналогично «стресс-норме» у хирургических и терапевтических больных целесообразно выделение понятия «норма компенсированной патологии» или сокращенно — «норма патологии» у акушерских больных (В.Н. Серов, 1999). Норма патологии имеет следующий диапазон изменений: нормоосмоляльность — 280—290, компенсированная гиперосмоляльность 290—300, декомпенсированная > 300 мОсм/кг, компенсированная гипоосмоляльность — 275—280, декомпенсированная 24 недель и сразу после родов);

•. немедленно вызвать неонатолога в связи с угрозой рождения соматически тяжелого и, возможно, недоношенного ребенка;

•. стандартная схема поддержания сердечной деятельности и других жизненно важных функций;

•. если попытки реанимации в течение 4 мин оказались безуспешными, для уменьшения аортокавальной компрессии и увеличения шансов выживания матери и плода рассмотреть возможность выполнения кесарева сечения (при времени родоразрешения, превышающем 5 мин, шансы плода на выживание резко уменьшаются);

•. при неадекватной перфузии рассмотреть возможность проведения открытого массажа сердца;

•. при тяжелых осложнениях, обусловленных внутрисосудистым введением бупивакаина или массивной тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА), обсудить показания к ИК.

Интенсивная терапия и анестезия при кровопотере в акушерстве (стр. 1 )

Проект клинических рекомендаций

Уральская государственная медицинская академия

Российский университет дружбы народов

Областной перинатальный центр г. Екатеринбург

Приразработкеклиническихрекомендацийиспользовалисьматериалыведущихмировыхорганизаций: World Health Organization , American Academy of Family Physicians , Royal College of Obstetricians and Gynaecologists ( RCOG ), International Federation of Obstet ­ rics and Gynecology ( FIGO ), Coll è ge National des Gyn é cologues et Obst é triciensFran ç ais , American College of Obstetricians and Gynecologists ( ACOG ), Cochrane Reviews , материалыфорумов «Матьидитя».

Массивная кровопотеря и геморрагический шок в акушерстве являются основной причиной материнской смертности в мире и занимают до 25% в её структуре. Распространенность послеродовых кровотечений (более 500 мл) в мире составляет примерно 6% от всех беременностей, а тяжелых послеродовых кровотечений (более 1000 мл) 1,96%.

Примерно 70% всех кровотечений в акушерстве относится к послеродовым гипотоническим кровотечениям, 20% обусловлены отслойкой плаценты, разрывом матки, повреждением родовых путей, 10% приходится на долю вращения плаценты и нарушениями её отделения и только 1% — на коагулопатию. При этом среди кровотечений, определяющих материнскую и перинатальную заболеваемость и смертность, преобладают: отслойка плаценты, предлежение плаценты и нарушения в системе гемостаза.

По данным ВОЗ в мире происходитпослеродовых кровотечений в год, из которых 00 смертельных исходов (50% в первые 24 ч) и 20 000 заканчиваются материнской заболеваемостью. В США – кровопотеря составляет 12% в структуре МС, из них 73% случаев предотвратимы, в Великобритании – 3-место в структуре МС, 53% случаев – предотвратимы, а в Африке – кровопотеря достигает 35 до 60% в структуре МС. В России (внематочная беременность, + отслойка и предлежание + послеродовое кровотечение) -18% в структуре МС. С учетом того, что большинство причин массивной кровопотери и геморрагического шока в акушерстве носят предотвратимый характер чрезвычайно важно соблюдать протокол оказания неотложной помощи этой категории пациенток, поскольку время для проведения всех диагностических и лечебных мероприятий крайне ограничено.

Перечень кровотечений в акушерстве по МКБ-10 ( XV класс)

O.00 Внематочная [эктопическая] беременность

O.01 Пузырный занос

Спонтанный аборт (выкидыш) или неполное отхождение продуктов плодного яйца

O.07 Неудачная попытка аборта

Перфорация матки, если имела место внутриматочная процедура

O07.6 Другие и неуточненные неудачные попытки аборта, осложнившиеся длительным или чрезмерным кровотечением

O.08 Осложнения, вызванные абортом, внематочной или молярнойбеременностью

О.08.1 Длительное или массивное кровотечение, вызванное абортом, внематочной и молярной беременностью

O20 Кровотечение в ранние сроки беременности

020.0 Угрожающий аборт

O20.8 Другие кровотечения в ранние сроки беременности

O20.9 Кровотечение в ранние сроки беременности неуточненное

O44 Предлежание плаценты

O44.0 Предлежание плаценты, уточненное как без кровотечения

O44.1 Предлежание плаценты с кровотечением

O45 Преждевременная отслойка плаценты [abruptio placentae]

O45.0 Преждевременная отслойка плаценты с нарушением свертываемости крови

O45.8 Другая преждевременная отслойка плаценты

O45.9 Преждевременная отслойка плаценты неуточненная

O46 Дородовое кровотечение, не классифицированное в других рубриках

O46.0 Дородовое кровотечение с нарушением свертываемости

O46.8 Другое дородовое кровотечение

O46.9 Дородовое кровотечение неуточненное

O67 Роды и родоразрешение, осложнившиеся кровотечением во время родов, не классифицированным в других рубриках

O67.0 Кровотечение во время родов с нарушением свертываемости крови

O67.8 Другие кровотечения во время родов

O67.9 Кровотечение во время родов неуточненное

O69.4 Роды, осложнившиеся предлежанием сосуда [vasapraevia]

O70 Разрывы промежности при родоразрешении

O71 Другие акушерские травмы

O71.0 Разрыв матки до начала родов

O71.1 Разрыв матки во время родов

O71.2 Послеродовой выворот матки

O71.3 Акушерский разрыв шейки матки

O71.4 Акушерский разрыв только верхнего отдела влагалища

O71.7 Акушерская гематома таза

O72 Послеродовое кровотечение

Включено: кровотечение после рождения плода или ребенка

O72.0 Кровотечение в третьем периоде родов

O72.1 Другие кровотечения в раннем послеродовом периоде

O72.2 Позднее или вторичное послеродовое кровотечение

O72.3 Послеродовая(ой) коагуляционный дефект, афибриногенемия, фибринолиз

R57.1 Гиповолемический шок

O75.1 Шок матери во время родов или после родов и родоразрешения

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: