Интенсивная терапия при отравлениях

ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ, ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

1. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТОКСИКОЛОГИИ

Отравление -патологическое состояние, развивающееся вследствие вза­имодействия живого организма и яда.

Яд — чужеродное химическое соединение, которое нарушает течение нор­мальных биохимических процессов в организме, вследствие чего насту­пают расстройства функций, приводящие к смерти (Голиков С.К).

Классификация ядов и отравлений:

Промышленные яды — органические растворители (дихлорэтан), красители (анилин), топлива (метан, пропан, бутан), хладагенты (фреон), реагенты (метанол, этиленгликоль) и др.;

1. Ядохимикаты — фосфорорганические инсектициды (карбофос, хлорофос), хлорорганические пестициды (гексахлоран, полихлорэтилен), ртутьорга-нические вещества (гранозан, сулема);

2 Лекарственные препараты — снотворные, транквилизаторы, антидепрес­санты и др.;

\ Бытовые химикаты — уксусная кислота, средства санитарии, личной гиги­ены, ухода за одеждой и мебелью, репелленты и др.;

4 Биологические, растительные и животные яды — содержатся в растениях и грибах (аконит, цикута), животных и насекомых (змеи, пчелы, скорпио­ны);

• Боевые отравляющие вещества — кожно-нарывного, общеотравляющего, удушающего, нервно-паралитического действия.

Основные группы больных: дети, жертвы самолечения, алкоголизма, отравления в состоянии психического аффекта, абстиненции, на фоне психических заболеваний.

Основные группы отравлений:

• Алкоголь и его суррогаты (30-40%);

• Отравления прижигающими ядами — кислоты, щелочи, спирты, гликоли (до 10%);

• Отравления фосфорорганическими соединениями (5-6%);

• Прочие ингаляционные, биологические и др. (15-20%).

• Пути поступления — энтеральный и парентеральный

• Всасывание и распределение ядов в организме

• Тропность ядов — избирательное накопление в отдельных органах и тка­нях

• Местное и резорбтивное действие ядов

• Метаболизм и выведение ядов

в процессе биотрансформации из слабого яда обра­зуются высокотоксичные соединения

Клинические стадии отравления:

1. Токсикогенная — токсический агент находится в организме в дозе, спо­собной произвести специфический эффект, связанный с нарушением функций белков, мембран и др. рецепторов токсичности;

2. Соматогенная — после удаления или разрушения токсического агента, для нее характерно «следовое» поражение структуры и функции различ­ных органов и систем до их полного восстановления или гибели.

Основные клинические синдромы:

• Нарушения ВЭБ и КЩР

Общие принципы лечения острых отравлений:

1. Экстренная само- и взаимопомощь на дому, первая врачебная помощь (бригада «Скорой помощи») и госпитализация;

2. Экспресс-диагностика (клиническая, лабораторная, патоморфологичес-кая);

3. Немедленное прекращение поступления яда в организм;

4. Специфическая антидотная терапия;

5. Коррекция нарушенных функций организма — ИВЛ, инфузионно-транс-фузионная терапия, управление гемодинамикой, гемодиализ и др.;

6. Активная детоксикация — удаление токсических веществ из органов и тка­ней.

Принципы антидотной терапии:

• Начало в первые часы (70% антидота — в первые 6-12 ч);

• Использование максимальных дозировок;

• Полная уверенность в генезе отравления.

1 Химические — специфическое взаимодействие с ядом, перевод его в не­токсичные водорастворимые соли-хелаты:

• контактного действия — активированный уголь;

• парентерального действия — унитиол, тетацин.

2 Биохимические — конкурентное взаимодействие с ферментами (этило­вый спирт при отравлении метанолом);

3. Фармакологические — антагонизм с действием токсических веществ на одни и те же функциональные системы организма (атропин при отрав­лении ФОС);

4. Иммунологические -антитоксические сыворотки, Digibind (к дигоксину).

I Методы усиления естественных механизмов детоксикации:

• Очищение ЖКТ — промывание желудка, очистительная клизма, сла­бительное, кишечный лаваж;

• Форсированный диурез — этапы: водно-электролитная нагрузка 1,5-2 л, ощелачивание (4-8% раствор соды, трисамин), введение диурети­ков, дальнейшая инфузия в соответствии со скоростью диуреза;

• Лечебная гипервентиляция — при отравлении угарным газом (СО), сероуглеродом, хлоруглеводородами;

• Лечебная гипотермия -торможение летального синтеза (при отрав­лении метанолом, этиленгликолем);

• ГБО — при отравлениях СО, клоачным газом, нитратами и нитритами. 2. Искусственная детоксикация:

• Сорбция (плазмо-, гемо-, лимфо-, ликворо-, энтеро-, аппликацион­ная);

• Диализ и фильтрация (гемо-, плазмо-, перитонеальный, кишечный диализ; ультрафильтрация, гемофильтрация, гемодиафильтрация);

• Физиогемотерапия — ультрафиолетовое облучение крови, лазероте­рапия, магнитотерапия, применение гипохлорита натрия и др.;

• Разделение и замещение крови и лимфы — инфузионная терапия, пла-маферез, обменное переливание крови, лечебная лимфоррея.

2. ОТРАВЛЕНИЕ АЛКОГОЛЕМ

Патогенез: нарушение синаптической передачи нервных импульсов. Всасывание: 20% — в желудке и 80% — в тонком кишечнике; 90% алкоголя окисляется в печени, 1-2% — каталазой в тканях, часть выводит­ся с мочой в неизмененном виде.

Стадии алкогольной комы:

1. Поверхностная — угнетение сознания, рефлексов, отсутствие речевого контакта.

Неврологические симптомы — миоз, «плавающие» глазные яблоки, ги­пертонус, тризм, миофибрилляции;

2. Гчубокая — полная утрата болевой чувствительности, гипотония, гипо­термия, метаболический ацидоз, гиперкоагуляция.

Анестезиология, реанимация и интенсивная терапия

Острые отравления

Общие принципы лечения

Эффективность лечения отравлений во многом зависит от своевременно начатых мероприятий: максимального ускорения выведения, яда из организма и прекращения дальнейшего поступления его в организм; антидотной терапии; интенсивной симптоматической медикаментозной терапии, направленной на восстановление нарушенных функций жизненно важных органов. Различают четыре пути поступления яда в организм: ингаляционный, через кожу, через кищечник (при приеме внутрь) и парентеральный (медицинский).

Способы удаления яда зависят от путей его поступления в организм и характера. Так, при попадании на кожу щелочей рекомендуется промывание большим коли­чеством проточной воды либо водой с до­бавлением слабого раствора уксусной кисло­ты. При попадании на кожу фосфорорганических соединений или концентрированных кислот промыва­ние следует проводить 4—5 % раствором гид­рокарбоната натрия или 5% раствором на­шатырного спирта.

При поступлении яда внутрь еще несколь­ко лет назад рекомендовали обязательное промывание желудка независимо от характе­ра яда. Сейчас этот вопрос пересматри­вается в плане выработки показаний к про­цедуре промывания желудка. Обусловлено это тем, что при промывании желудка (осо­бенно у больных в коматозном состоянии) возникает опасность затекания промывных вод, в трахею. Кроме того, если к мо­менту промывания желудка яд успел уйти в кишечник, то не удается удалить даже часть яда. При отравлении коррозивными ядами (кислотами или щелочами) последние могут задерживаться в местах физиологи­ческих сужений пищевода, кардии, приврат­ника, и при проведении зонда возможны прободения. Для промывания желудка при отравлении кислотами нельзя применять гид­рокарбонат натрия (образование большого количества CO2). С этой целью можно применять окись магния, а еще лучше стерильный глинозем (белая глина), который хорошо адсорбирует кислоты, щелочи и все другие.

Уменьшает всасывание яда из кишечника и ускоряет его выведение антидотная терапия.Физические антидоты.— вещества с высокой поверхностной активностью (древесный и жи­вотный уголь, каолин, бентонид и земляной наполнитель) адсорбируют яды на своей поверхности и вместе с ними выводятся из организма. Для ускорения выведения их соче­тают со слабительными средствами. Акти­вированный уголь применяют не только для адсорбции ядов, из желудочно-кишечного тракта, но и для выведения яда из ор­ганизма методом, гемосррбции или плазмосорбции. При приеме внутрь жирораствори­мых ядов для уменьщения их всасывания и ускорения выведения применяют касторо­вое или вазелиновое масло. Оно прак­тически не всасывается, связывает яд и не только уменьшает его всасывание, но и ус­коряет выведение. С этой целью применяют и натрия тиосульфат, а также танин, который образует нерастворимые соединения с солями алкалоидов и тяжелых металлов.

Из химических антидотов применяют и 0,1% раствор перманганата калия как оксидант для промывания желудка при отрав­лениях опиатами, стрихнином; при отравле­нии белым фосфором назначают сульфат меди по 0,3—0,5 г на 1/2стакана воды (образуется нерастворимая фосфористая медь).

Замедлить всасывание ядов можно и с по­мощью обволакивающих средств (раститель­ных слизистых отваров, киселя, желе, взвеси крахмала в воде, молоке, взбитого яичного белка). Можно применять и обволакивающие средства, содержащие жиры (болтушки) и анестезин при отравлении коррозивными яда­ми. Обволакивающие средства, содержащие жиры, нельзя применять при отравлениях ядами, растворяющимися в жирах. При от­равлении свинцом, соединениями золота, ртути, меди, серебра применяют D-пеницилламин (купренил), назначая внутрь в капсу­лах по 150 мг — 4—6 раз в сутки. К хи­мическим комплексонам относится и тетацин кальций, или тетацин.

При отравлениях метгемоглобинобразующими веществами применяют амилнитрит (2—3 капли на вату для вдыхания) или метиленовый синий в малых дозах (вводят в/в 50—100 мл 1% раствора метиленового синего на 20% растворе глюкозы), который в этих дозах обладает восстановительными свойствами. Имеется и готовая смесь 25 % раствора глюкозы с 1 % раствором метиленового синего (хромосмон).

Помимо химических антидотов, которые связывают яд или образуют с ним неток­сические или менее токсические соединения, применяют фармакологические и физиологи­ческие антидоты, например холинолитики (препараты группы атропина) и реактиваторы холинэстеразы (дипироксим, изонитрозин) при отравлениях фосфорорганическими соединениями или прозерин при отравлении препаратами белладонны. Физиологические антидоты конкурируют с ядом в действии на ферменты, рецепторы клеток или физио­логические системы. Антидоты могут конку­рировать с ядом и путем вмешательства в его метаболические превращения, например, применение этанола как антидота при отравлении метиловым спиртом, липоевой кис­лоты — при отравлении бледной поганкой, никотиновой кислоты — при отравлении бар­битуратами или ацетил-цистеина — при от­равлении дихлорэтаном.

Эффективность антидотной терапии во многом зависит от времени ее начала. Ра­циональную антидотную терапию необхо­димо начинать еще на догоспитальном этапе, при транспортировке больного в специали­зированный стационар.

2. Интенсивная терапия

Особенности интенсивной терапии при тяжелых острых отравлениях заключаются в одновременном проведении искусственной детоксикации и неспецифического интенсивного лечения, направленного на поддержание функций того органа или системы организма, которые преимущественно поражаются данным токсическим веществом в связи с его «избирательной токсичностью».

В токсикогенной стадии острых отравлений наибольшее значение имеет ранняя детоксикация (форсированный диурез, методы диализа, сорбции, антидотная терапия) как этиотропное лечение, наиболее эффективное при учете токсикокинетических особенностей яда. Однако для ее успешного осуществления необходима энергичная комплексная терапия экзотоксического шока.

При лечении экзотоксического шока обязательна катетеризация центральной вены с последующим проведением (под контролем уровня ЦВД) инфузионно-трансфузионной терапии (растворы альбумина, глюкозо-электролитные растворы, синтетические и искусственные коллоидные растворы). Применяются симпатомиметики (допамин, дофамин) и глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон, гидрокортизон, метипред), позволяющие поддержать на необходимом уровне сердечный выброс и сосудистый тонус. При необходимости проводят коррекцию метаболического ацидоза, особенно при отравлениях этиленгликолем и уксусной кислотой, нарушений электролитного баланса. Нередко при тяжелых отравлениях ФОИ, а также при форсированном диурезе, рвоте, поносе, промывании желудка необходима коррекция гипокалиемии. При гиперкоагуляции, которая нередко сопровождает экзотоксический шок, показаны прямые антикоагулянты (гепарин внутривенно или подкожно в суточной дозе 20-40 тыс. ЕД).

Поскольку одним из ведущих патологических факторов острых отравлений является гипоксия, то для борьбы с ней применяют различные методы респираторной терапии, начиная с оксигенотерапии уже на догоспитальном этапе. Однако нужно учитывать, что при нарушениях центральной регуляции дыхания, что часто бывает при отравлении наркотическими веществами, реакция дыхательного центра на гипокапнию практически отсутствует, и роль центрального стимулятора дыхания играет гипоксемия. Обогащение вдыхаемого воздуха кислородом, уменьшая гипоксемию, может устранить ее стимулирующий эффект и вызвать дальнейшее снижение вентиляции и гиперкапнию.

Объективная оценка тяжести острой дыхательной недостаточности, основанная на данных пульсокисиметрии, капнометрии, а также КОС и газового состава артериальной крови, позволяет своевременно решить вопрос о переводе пострадавшего на вспомогательную или управляемую вентиляцию легких.

Делись добром ;)

Похожие главы из других работ:

3. Интенсивная терапия осмолярных и объемных нарушений

Гипертоническая дегидратация. Причины: недостаток питьевой воды, недостаточное поступление свободной, безэлектролитной воды у больных, находящихся в бессознательном состоянии; заболевания, сопровождающиеся лихорадкой.

2. Интенсивная терапия печеночной недостаточности

Острая печеночная недостаточность является показанием для помещения больных в ОРИТ. Им необходимо выполнить катетеризацию центральной вены, соблюдение примерно «нулевого» гидробаланса.

2. Интенсивная терапия после операций на органах груди

В ближайшие несколько дней после торакальных операций необходимы тщательный контроль состояния больного и в ряде случаев специальные меры профилактики и коррекции функциональных нарушений.

1. Интенсивная терапия тяжелой черепно-мозговой травмы

Современная концепция интенсивной терапии в остром периоде черепно-мозговой травмы (ЧМТ) предусматривает поддержание саногенных и репаративных процессов ЦНС на фоне мероприятий по контролю стабильности основных внутричерепных объемов и ВЧД.

2. Интенсивная терапия сочетанной черепно-мозговой травмы

Анализ летальности при тяжелой сочетанной ЧМТ свидетельствует о высоком проценте неблагоприятных исходов. Имеет место прямая корреляция между тяжестью ЧМТ, степенью полисегментарности повреждения.

3. Интенсивная терапия спонтанных субарахноидальных кровоизлияний

Патогенетически обоснованными направлениями интенсивной терапии при субарахноидальных кровоизлияниях являются профилактика повторных кровоизлияний, поддержание саногенных реакций ликвора, медикаментозная терапия.

5. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

В большинстве случаев интенсивная терапия включает интенсивное наблюдение, профилактику и лечение синдрома внутричерепной гипертензии, поддержание эффективного перфузионного давления, разрешение синдрома церебрального водоспазма.

2.2 Психоаналитическая терапия

«Возникновение всей современной специальной медицинской психологии и теории неврозов стало возможным благодаря тому, что их основатель, Зигмунд Фрейд.

3.3 Противовирусная терапия

Интраназальный интерферон: лейкоцитарный по 5 капель в нос 5 раз в день, гриппферон по 2 — 3 капли 3 — 4 раза в день в течение первых 3 — 4 дней. Противогриппозный г-иммуноглобулин вводится больным.

4 Седативная терапия

В связи с тем что в климактерическом периоде преобладают вегетативно-сосудистые и эмоционально-психические нарушения, мы также рекомендуем ис-пользовать седативные средства.

антибактериальная терапия;

заместительная терапия препаратами поджелудочной железы; витаминотерапия; лечение осложнений муковисцидоза.

Медикаментозная терапия

Специфическая лекарственная терапия имеет три направления воздействия: торможение высвобождения медиаторных субстанций; блокирование тканевых рецепторов; устранение влияния этих активных субстанций на органы-мишени.

2. Интенсивная терапия

Особенности интенсивной терапии при тяжелых острых отравлениях заключаются в одновременном проведении искусственной детоксикации и неспецифического интенсивного лечения.

Антибактериальная терапия

Пневмонии у новорожденных. Лечение пневмонии у новорожденного ребенка практически всегда проводится в стационаре. Антибиотики вводятся парентерально (табл.3). При внутриутробных пневмониях препаратами выбора являются ампициллин.

Интенсивная терапия при остром отравлении амитриптилином

Коррекцию кровообращения необходимо осуществлять при исследовании кардиогемодинамики.

Кардиомониторинг выявлял различные нарушения ритма и проводимости, а также отклонения от заданных параметров частоты сердечных сокращений (ЧСС).

Электрокардиография (ЭКГ) дополнительно фиксировала изменения в проводящей системе сердца и позволяла обнаружить повреждения в миокарде. Ее производили ежедневно, до отсутствия токсического вещества в биологических средах, в последующем — по показаниям.

Анализ ритмической деятельности сердца при поступлении выявил, что у 157 (92%) пациентов наблюдалась синусовая тахикардия, ЧСС составляла в среднем 112 ударов в минуту. Желудочковая и предсердная экстрасистолия отмечена у 34 (19,8%) человек, нарушение проводимости — у 54 (32%), из них атриовентрикулярная блокада — у 17 (31%) и внутрижелудочковая — у 37 (69%).

Различные изменения конечной части желудочкового комплекса имели место у 72 (42%) обследованных.

Для купирования суправентрикулярных тахиаритмий принимали β-адренергические блокаторы: обзидан по 20-80 мг или атенолол по 25-100 мг в сутки. Препараты отменяли после нормализации состояния в среднем на 2-3-и сутки от момента госпитализации.

Более серьезным нарушением ритма являются желудочковые тахикардии или частые экстрасистолы. В таких случаях назначали внутривенно лидокаин по 80-120 мг. При прогрессирующей недостаточности гемодинамики методом выбора являлась электрическая дефибрилляция (кардиоверсия).

При комплексной интенсивной терапии лишь у 9% больных с блокадой сердца потребовалась медикаментозная коррекция атропином в связи с нарастанием недостаточности кровообращения.

Неинвазивные методы исследования центральной гемодинамики и эхокардиография показаны для выявления скрытой сердечной недостаточности (особенно пациентам, принимавшим ранее амитриптилин), определения типа кровообращения и уточнения функциональных и органических изменений в сердце, а также при сопутствующей сердечной патологии.

Все больные были разделены на 3 группы в зависимости от тяжести состояния, которую оценивали по уровню сознания, внешнему дыханию, артериальному давлению, ЧСС, данным ЭКГ, химико-токсикологического исследования биологических сред, биохимическим и общим показателям крови и мочи, кислотно-щелочному балансу.

Центральную гемодинамику изучали с помощью аппаратно-программного комплекса «Импекард». В 1-й группе (легкое отравление), где диагноз подтверждался лишь наличием препарата в крови и моче, изменения наблюдались у 12% пациентов с гипокинетическим типом кровообращения. Во 2-й группе отклонения центральной гемодинамики от нормы выявлены у 29% обследуемых (также с гипокинетическим типом).

В 3-й группе они имели место у 49% больных с гипокинетическим и гипокинетически-застойным типом кровообращения.

При ЭхоКГ на аппарате «Acuson 128 ХР/10» у 87% пострадавших отмечено нарушение процессов расслабления и снижения растяжимости миокарда левого желудочка (ЛЖ), что способствовало уменьшению скорости раннего диастолического наполнения последнего. Также о депрессивном влиянии на сердце свидетельствовало снижение амплитуды движения межжелудочковой перегородки и как проявление компенсаторной реакции -гиперкинез задней стенки ЛЖ.

При гипокинетическом типе кровообращения и скрытой сердечной недостаточности (ДНЛЖ выше 18 мм рт. ст.) в комплексную интенсивную терапию включали один из препаратов нитратного ряда — нитроглицерин (1% — 3-5 мл) или изокет (0,1% -10-20 мл). Лечение проводили под контролем АД. Редукция ОПСС после введения нитратов на фоне уменьшения уровня ДНЛЖ свидетельствовала о том, что они обеспечивают гемодинамическую разгрузку за счет снижения венозного возврата.

Антиоксидантная терапия (введение биологически активных веществ)

Витамин С (аскорбиновая кислота) имел двойное действие: во-первых, служил катализатором в синтезе кортикостероидов из холестерола, во-вторых, являлся водорастворимым антиоксидантом. Назначали аскорбиновую кислоту по 500-750 мг в сутки.

Витамин Е (а-токоферол) — жирорастворимый антиоксидант, эффективный только в паре с водорастворимым. Выявлено, что концентрация витамина Е в плазме крови у больных снижена в 3,5 раза по сравнению с контрольной группой. Назначали витамин Е в дозе 300-600 мг в сутки.

Благодаря антиоксидантному влиянию усиливалось противовоспалительное действие гормонов, подавлялось перекисное окисление липидов, стабилизировались клеточные мембраны и сосудистая стенка.

Профилактика и коррекция осложнений

При тяжелых экзогенных интоксикациях, сопровождающихся коматозным состоянием, гиповентиляцией, высокой концентрацией препарата в крови (более 15 мг/л) и микст-отравлениями, для предупреждения пневмонии начиная с первых суток применяли антибиотики широкого спектра действия. При этом учитывали нозокомиальную инфекцию и выполняли посев мокроты с целью определения чувствительности флоры.

Глюкокортикоиды в сверхвысоких дозах для профилактики и лечения внутрибольничной пневмонии назначали 12 больным в первые сутки отравления.

Пульс-терапию осуществляли однократно внутривенно капельно — 500-1000 мг преднизолона в 250 мл физиологического раствора или 5%-й глюкозы в течение 45-60 мин. Клинический эффект наблюдался у 9 (75%) пациентов.

Для предупреждения гиперкоагуляционного синдрома при гормональной терапии с целью улучшения микроциркуляции и проникновения лекарственных средств в зону воспаления подкожно вводили гепарин по 5000 ЕД через 8 часов. Побочных реакций не выявлено.

Для нормализации метаболизма в миокарде показаны внутривенные инъекции рибоксина по 10-30 мл в сутки (функциональный антагонист амитриптилина).

При нарушении сознания (сопор, кома) вследствие влияния амитриптилина на центральные холинорецепторы назначали ноотропный препарат пирацетам по 30-60 мл в сутки.

  1. Экстренная детоксикация организма при остром отравлении амитриптилином способствовала быстрому снижению его уровня в крови и развитию осложнений.
  2. Динамика ЭКГ и круглосуточное кардиомониторирование обеспечивали контроль за интенсивной терапией, направленной на коррекцию изменений сердечно-сосудистой системы.
  3. Больным в коматозном состоянии, а также с психотическими нарушениями проводили профилактику инфекционных осложнений с первых суток, что предупреждало развитие пневмонии.

=================
Вы читаете тему:
Комплексная интенсивная терапия при остром отравлении амитриптилином

Приступа В.Ч. БелМАПО.
Опубликовано: «Медицинская панорама» № 4, июнь 2002.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: