Инфузионная и трансфузионная терапия

Правила техники проведения инфузионной терапии

Инфузионная терапия – это метод лечения, основанный на введении внутривенно или под кожу различных лекарственных растворов и препаратов, с целью нормализации водно-электролитного, кислотно-щелочного баланса организма и коррекции патологических потерь организма или их предотвращения.

Знать правила техники проведения инфузионной терапии в отделении анестезиологии и реанимации нужно каждому врачу анестезиологу-реаниматологу, так как принципы проведения инфузионной терапии реанимационным больным не только отличаются от инфузии в других отделениях, но и делают ее одним из основных методов лечения при тяжелых состояниях.

Что такое инфузионная терапия

Понятие об инфузионной терапии в реанимации включает не просто парентеральное введение лекарственных средств для лечения определенной патологии, а целую систему общего воздействия на организм.

Инфузионная терапия – это внутривенное парентеральное введение лекарственных растворов и препаратов. Объемы инфузии у реанимационных больных могут достигать нескольких литров в сутки и зависят от цели ее назначения.

Помимо инфузионной терапии, существует также понятие инфузионно-трансфузионной терапии – это метод управления функциями организма путем коррекции объема и состава крови, межклеточной и внутриклеточной жидкости.

Инфузия часто проводится круглосуточно, поэтому требуется постоянный внутривенный доступ. Для этого больным делают катетеризацию центральных вен или венесекцию. Кроме того, у реанимационных больных всегда есть возможность развития осложнений, которые потребуют срочных реанимационных мероприятий, поэтому надежный, постоянный доступ необходим.

Цели, задачи

Инфузионную терапию могут проводить при шоке, остром панкреатите, ожогах, алкогольной интоксикации – причины бывают различны. Но с какой целью проводится инфузионная терапия? Основные цели ее в реанимации это:

  • восстановление объема циркулирующей крови, что необходимо при кровопотерях, обезвоживании, децентрализации кровообращения при шоке и других патологических состояниях;
  • регулировка кислотно-щелочного баланса и осмолярного давления крови, имеет значение для профилактики отека мозга при черепно-мозговых травмах, инсультах;
  • дезинтоксикационное лечение с форсированным диурезом, обычно используется при отравлениях;
  • обеспечение нормальной микроциркуляции тканей, так как это приводит к нарушениям во всех органах;
  • нормализация кислородно-транспортной функции крови, особенно важна при кровопотере;
  • восстановление сердечного выброса и, следовательно, работы сердца.

Есть и другие задачи, которые она ставит перед собой. Это определяет, что входит в инфузионную терапию, какие растворы используются в каждом отдельном случае.

Показания и противопоказания

Показания к инфузионной терапии включают:

  • все виды шока (аллергический, инфекционно-токсический, гиповолемический);
  • потери жидкости организмом (кровотечение, обезвоживание, ожоги);
  • потери минеральных элементов и белков (неукротимая рвота, диарея);
  • нарушение кислотно-щелочного баланса крови (болезни почек, печени);
  • отравления (лекарственными препаратами, алкоголем, наркотиками и другими веществами).

Противопоказаний к инфузионно-трансфузионной терапии не существует.

Профилактика осложнений инфузионной терапии включает:

  • своевременное выявление противопоказаний к ее проведению;
  • правильный расчет объема и препараты инфузионной терапии для взрослых и детей;
  • постоянное наблюдение и корректировка введения растворов и лекарственных средств;
  • постоянный контроль жизненно важных функций организма (АД, ЧСС, количество выведенной мочи, кровопотери и другие показатели).

Как проводят

Алгоритм проведения инфузионной терапии следующий:

  • осмотр и определение основных жизненных показателей больного, при необходимости — сердечно-легочная реанимация;
  • катетеризация центральной вены, лучше сразу сделать и катетеризацию мочевого пузыря, чтобы следить за выведением жидкости из организма, а также поставить желудочный зонд (правило трех катетеров);
  • определение количественного и качественного состава и начало инфузии;
  • дополнительные исследования и анализы, их делают уже на фоне проводимого лечения; результаты влияют на ее качественный и количественный состав.

Объем и препараты

Для введения используют лекарственные препараты и средства для инфузионной терапии, классификация растворов для внутривенного введения, показывает цель их назначения:

  • кристаллоидные солевые растворы для инфузионной терапии; помогают восполнить дефицит солей и воды, к ним относятся физиологический раствор, раствор Рингера-Локка, гипертонический раствор хлорида натрия, раствор глюкозы и другие;
  • коллоидные растворы; это высоко- и низкомолекулярные вещества. Их введение показано при децентрализации кровообращения (Полиглюкин, Реоглюман), при нарушении микроциркуляции тканей (Реополиглюкин), при отравлениях (Гемодез, Неокомпенсан);
  • препараты крови (плазма, эритроцитарная масса); показаны при кровопотерях, ДВС синдроме;
  • растворы, регулирующие кислотно-щелочной баланс организма (раствор гидрокарбоната натрия);
  • осмотические диуретики (Маннитол); применяются для профилактики отека мозга при инсульте, черепно-мозговых травмах. Введение проводится на фоне форсированного диуреза;
  • растворы для парентерального питания.

Инфузионная терапия в реаниматологии — это основной метод лечения реанимационных больных, ее полноценное проведение. Позволяет вывести больного из тяжелого состояния, после чего он может продолжить дальнейшее лечение и реабилитацию в других отделениях.

Я создал этот проект, чтобы простым языком рассказать Вам о наркозе и анестезии. Если Вы получили ответ на вопрос и сайт был полезен Вам, я буду рад поддержке, она поможет дальше развивать проект и компенсировать затраты на его обслуживание.

Трансфузионная терапия

Общие принципы

Анемия у хирургических пациентов очень распространена и сопровождается более тяжелым течением заболевания и повышенной летальностью, особенно у пациентов с сердечно-сосудистой патологией. В прошлом лечение пациентов с анемией обязательно включало в себя переливание донорской крови, но в настоящее время отношение к гемотрансфузии изменилось, что привело к радикальным изменениям в трансфузиологии. Несмотря на то, что риск заражения вирусными заболеваниями значительно снизился в связи с более тщательной проверкой и приготовлением крови, его все еще важно учитывать.

В 1998 г. имели место два доказанных случая гепатита В и один случай гепатита С, связанных с переливанием крови. В 1999 г. был один случай гепатита В и один случай гепатита С, связанные с переливанием крови. За последние 2 года не отмечено ни одного случая инфицирования ВИЧ, связанного с переливанием крови.

Прогресс в хирургических методиках и технологии консервирования крови, таких как интраоперационный сбор и обработка крови, сейчас входит в стандартную практику, что позволяет проводить многие большие операции без гемотрансфузии.

Клиническое руководство по переливанию эритроцитов

  • Врачи, назначающие трансфузию эритроцитов, должны четко представлять ее опасности и преимущества.
  • Пациентов следует проинформировать о рисках и преимуществах, если это возможно, а также проинформировать о возможных альтернативах (аутогемотрансфузии, острой нормоволемической гемодилюции и реинфузии) У пациентов есть право отказаться от переливания крови.
  • Следует определить причину любой анемии. Трансфузию эритроцитов не нужно проводить, если имеются эффективные альтернативные методы, например, лечение железодефицитной, мегалобластной и аутоиммунной гемолитической анемии.
  • Не установлен уровень гемоглобина, при котором трансфузия эритроцитной массы показана всем пациентам (диагностический показатель трансфузии). При решении о проведении трансфузии клиническая оценка обязательна.
  • При острой кровопотере для быстрого возмещения объема следует использовать растворы коллоидов или кристаллоидов, но не кровь. Эффекты анемии следует оценивать отдельно от эффектов гиповолемии. При массивной кровопотере следует принять эмпирическое решение; однако важно все-таки определить потребность пациента в компонентах крови и восполнении жидкости настолько точно, насколько это возможно, чтобы убедиться, что назначение трансфузии целесообразно.
  • Показания к трансфузии должны быть отражены в истории болезни пациента.

В Великобритании переливают кровь, очищенную от лейкоцитов, чтобы минимизировать риск заражения новой разновидностью болезни Крейтцфельдта-Якоба (БКЯ). Большую часть плазмы удаляют и замещают физиологическим раствором, аденином, глюкозой и маннитолом (SAG-M). Большую часть лейкоцитов удаляют путем фильтрации (число лейкоцитов 40% ОЦК. Быстрое восполнение кровопотери и гемотрансфузия.

Затем оцените количество гемоглобина. Помните о целевом уровне, на котором следует поддерживать гемоглобин

  • Переливание крови не показано, если уровень гемоглобина > 100 г/л.
  • Переливание крови всегда показано, если содержание гемоглобина 0,7 IU/мл, а фибриногена — 2-5 мг/мл. СЗП должна быть совместима по группе крови. Женщинам детородного возраста с отрицательным резус-фактором следует переливать резус-отрицательную СЗП.

Обычная начальная доза — 10-15 мл/кг (эквивалентна четырем упаковкам СЗП на пациента весом 70 кг), что повышает уровень коагуляции на 12-15%. Размораживание СЗП занимает 20 мин, инфузию следует начать в течение 2 ч и завершить в течение 4 ч после разморозки.

Руководство по переливанию тромбоцитарной массы

  • В упаковке со стандартной терапевтической дозой для взрослых (ТДВ) содержатся тромбоциты из шести единиц крови, что составляет более 240×10х9 тромбоцитов.
  • Одна ТДВ должна поднять количество тромбоцитов на 20-40х10х9 у взрослого человека.
  • Тромбоцитарную массу следует вводить, используя свежую систему для инфузии крови или специальную инфузионную систему для тромбоцитарной массы.
  • В идеале, тромбоцитарная масса должна быть совместима по группе крови и резус-фактору.
  • При инвазивных процедурах (постановка центрального катетера) или операций содержание тромбоцитов следует поддерживать выше 50×10х9/л.

Руководство по использованию криопреципитата

  • Криопреципитат готовят из однократной кроводачи.
  • Каждая единица содержит 20-40 мл.
  • Его хранят при температуре -30 °С до 12 мес. и размораживают при температуре 37 °С непосредственно перед использованием.
  • Концентрация фибриногена равна > 140 мг/единица и фактора Vlllc > 70 IU/единица.
  • Следует использовать совместимые по группе крови единицы криопреципитата.
  • Назначают криопреципитат при содержании фибриногена в плазме

Чурсин В.В. Трансфузионная терапия при острой массивной кровопотере (методические рекомендации)

Информация

Список сокращений

Тактика интенсивной терапии при острой массивной кровопотере

Всё это верно при единственном условии – достаточный газообмен в лёгких. Это, в свою очередь, при корректной ИВЛ и отсутствии органических поражений лёгких, будет зависеть только от перфузии лёгких.

Таким образом, всё зацикливается на достаточной перфузии в малом и большом кругах кровообращения. От чего же зависит перфузия? Основных фактора два: производительность сердца и сосудистый тонус.

Механизм компенсации острой кровопотери общеизвестен: при уменьшении ОЦК происходит, в первую очередь, уменьшение ёмкости венозной системы (1 этап), что поддерживает преднагрузку на достаточном уровне. Далее, при увеличении концентрации катехоламинов, спазмируются артериолы (2 этап) и развивается централизация кровообращения (3 этап), характеризующаяся генерализованным спазмом сосудов, за исключением сосудов мозга и лёгких, а также коронарных артерий.

Если в этот момент не помочь организму, то защитная реакция переходит в патологическую. Причин тому несколько: резко повышается нагрузка на миокард вследствие увеличения постнагрузки, развивается ишемия в органах и тканях, принесённых в жертву ради спасения мозга, нарушается гуморальная регуляция из-за метаболической интоксикации и выброса биологически активных веществ из повреждённых и ишемизированных тканей и т.д. В итоге, организм, спасая одно, губит всё.

Коагулопатии

Гемостатики

Этамзилат (Дицинон). Препарат увеличивает образование в стенках капилляров мукополисахаридов большой молекулярной массы и повышает устойчивость капилляров, нормализует их проницаемость при патологических процессах, улучшает микроциркуляцию. снижает время кровотечения. Стимулирует физиологические механизмы свертывающей системы крови, уменьшая время кровотечения и увеличивая чиcло тромбоцитов, их активность и период жизни в кровяном русле. Его действие проявляется в значительном статистическом уменьшении времени кровотечения, а также в умеренном увеличении числа тромбоцитов. Оказывает гемостатическое действие, которое обусловлено активацией формирования тромбопластина в месте повреждения мелких сосудов.

Препарат стимулирует образование фактора свертывания крови III, нормализует адгезию тромбоцитов. Препарат не влияет на протромбиновое время, не обладает гиперкоагуляционными свойствами и не способствует образованию тромбов.

Транексамовая кислота относится к синтетическим ингибиторам фибринолиза и, вследствие своего структурного сходства с лизином, способна по конкурентному типу блокировать процесс активации плазминогена, предупреждая лизис тромба в зоне повреждения сосуда. Следовательно, этот препарат, как и другие ингибиторы фибринолиза теоретически целесообразно использовать для остановки кровотечения, связанного с первичной системной или местной активацией фибринолиза.

На практике, однако, выполнение этого правила представляет серьезную проблему, поскольку предполагает необходимость лабораторно и визуально подтвердить показания к назначению препарата и исключить другие возможные причины кровотечения. Более того, при диссеминированном сосудистом свертывании крови или в случае массивного кровотечения, вызвавшего системное повышение гемостатического потенциала в комплексе с гиповолемией и гиподинамией кровообращения, целенаправленное стремление блокировать фибринолиз может оказаться опасным, а введение ингибиторов – усилить нарушения микроциркуляции и ишемию внутренних органов, повысить риск артериальных и венозных тромбозов. Такая точка зрения хорошо известна. Она основана на современных представлениях о механизмах тромбообразования и фибринолиза, и, в целом, является ответом на вопрос о том, почему, несмотря на явный гемостатический эффект введения ингибиторов фибринолиза, во многих клинических ситуациях использование этих препаратов в плановой хирургии остается довольном редким явлением.

Другой целью систематического обзора, выполненного ассоциацией Кохрана было сравнительное изучение эффективности трех наиболее широко используемых в мировой клинической практике ингибиторов фибринолиза: апротинина, эпсилон-аминокапроновой кислоты и транексамовой кислоты. В сравнительных исследованиях этих препаратов некоторые преимущества были отмечены у апротинина, однако статистически значимыми они оказались только для определенной группы кардиохирургических больных с высоким риском. В остальных областях хирургии достоверных отличий по эффективности ТСК и апротинина не выявлено, при этом, однако установлено, что по антифибринолитической активности транексамовая кислота значительно превосходит эпсилон-аминокапроновую кислоту.

Таким образом, учитывая отличия в стоимости препаратов, по показателю «цена – эффект» использование ТСК во многих клинических ситуациях может быть наиболее перспективным. Например, это может касаться операции тотального протезирования коленного сустава – вмешательства, при котором целесообразность применения ТСК можно считать наиболее обоснованным.

Реанимационные мероприятия при неотложной помощи — инфузионно-трансфузионная терапия

Основные задачи

Непосредственно на месте происшествия: устранение опасной гипотензии, подъем артериального давления до 80 мм рт ст. При транспортировке: поддержание артериального давления на безопасном уровне (обеспечивается введением в основном солевых растворов, изотоничных плазме крови: раство ра Рингера—Локка, лактасола, раствора Рингера менее желательно)

В медпункте, при невозможности эвакуации в стационар, первоочередная группа задач поддержание, стабилизация артериального давления (или устранение возникшей опасной гипотензии) на уровне 80—90 мм рт ст и более; повышение онкотического давления в плазме крови; улучшение транспортной функции крови; увеличение количества цирку, рующего гемоглобина. Задачи второй очереди — коррекция нарушений метаболизма (водно-электролитного и др.), парентеральное питание, предупреждение тромботических осложнений.

Основные особенности инфузионной терапии четкая патофизиологическая направленность и обусловлен ность; индивидуальный подход в определении показаний, выборе инфузионных сред, доз, очередности, темпа, динамики проведения, сроков прекращения; непрерывность, преемственность проведения. Инфузионная терапия должна быть заместительной, многокомпонентной, массивной, длительной, активной, различной по темпу, виду вливаний в зависимости от выполняемых задач. Весьма важно обеспечить принцип чередования сред.

Состав инфузионных сред

Коллоидные: препараты крови — альбумин, протеин, плазма (сухая и нативная), синтетические растворы: полиглюкин, полифер, желатиноль и др. Кристаллоидные: солевые, изотоничные плазме крови,— раствор Рингера — Локка, лактасол, раствор Рингера; растворы глюкозы и др.

Коллоидные растворы циркулируют в сосудистом русле 1—3 сут (до 5—6 сут), способны стимулировать приток жидкости из интерстициального пространства в кровеносное русло (при потерях объема циркулирующей крови 30 % и более это действие коллоидов нивелируется из-за обеднения пространств жидкостью, компенсаторно мобилизуемой организмом при массивной кровопотере в сосудистое русло). Кристаллоидные растворы быстро выводятся из сосудистого русла. Низкопроцентные растворы глюкозы способны проникать внутриклеточно, через мембраны.

Пути введения

Различаются внутривенные инфузии, внутриартериальные нагнетания, артериовенозные инфузии. Для обеспечения достаточного темпа массивных вливаний осуществляется катетеризация одной из центральных вен, чаще подключичной, методом пункции (для инфузии крупномолекулярных сред), 1 — 2 периферических вен (для низкомолекулярных сред) часто методом венесекции (при тяжелом шоке вены находятся в спавшемся состоянии)

При недостаточной эффективности лечения производится катетеризация одной из артерий (преимущественно лучевой, в дистальном отделе предплечья) — осуществляются внутриартериальные нагнетания (артериовенозные инфузии)

Методы введений (в порядке очередности проведения)

Форсированный темп инфузии — 100— 300 мл/мин; применяется в начальном периоде лечения при неостановленном кровотечении (часто), под контролем центрального венозного давления (противопоказан при декомпенсации кровообращения, угрозе тампонады сердца, в пожилом возрасте)

Струйный метод; основные показания к прекращению — стабилизация артериального давления выше 80—90 мм рт ст улучшение общего состояния, восстановление диуреза не менее 30 мл/ч. Капельные инфузии 60—40 кап/мин, иногда (или позже) 30—20 кап/мин; показания к проведению — стабилизированное артериальное давление выше 80—90 мм рт. ст повышение центрального венозного давления, диурез 30—35 мл/ч.

Выбор сред, доз осуществляется на основании величины кровопотери, показателей артериального давления, состояния, тяжести пострадавшего, продолжительности шока; учитываются особенности предшествующей и эффективность проводимой терапии, возраст и пр. Общий объем инфузий — около 3—5 л, но в отдельных случаях может доходить до 10—12 л. Дозы солевых растворов составляют около 1,5—2 л, при обезвоживании — 3—4 л.

Инфузии крови при шоке I — II ст (кровопотере до 1,5 л) не производятся. При шоке III ст инфузии крови осуществляются для улучшения транспортной функции крови, повышения концентрации гемоглобина до 90 — 100 г/л, гематокритного числа до 0,30. Инфузии крови можно осуществлять уже в первые часы лечения, в пределах 250—500 мл.

Примерная схема инфузионной терапии при тяжелом шоке, неостановленном кровотечении:
1 До остановки кровотечения соотношение коллоидных растворов и стабилизированной крови должно быть 50—70 %, кристаллоидных растворов — 50-30%.

Задачи:

  • увеличение объема циркулирующей крови, устранение дефицита воды: форсированные (или струйные) инфузии лактасола или раствора Рингера—Локка, альбумина, протеина или полиглюкина; крови, полиглюкина;
  • устранение дефицита воды внеклеточного сектора: инфузии раствора Рингера—Локка, лактасола,
  • устранение дефицита воды клеточного сектора инфузии растворов глюкозы 2,5 % или 5 %, 10 % с инсулином, в расчете 1МЕ на 2 г глюкозы (сухого вещества) На всех этапах осуществляется постоянный контроль за артериальным давлением, общим состоянием пострадавшего; при форсированных инфузиях — за центральным венозным давлением. При сохранении артериальной гипотензии в условиях повышения центрального венозного давления необходимо снизить темп инфузии, одновременно начать внутриартериальные нагнетания.

2. После остановки кровотечения вводится 30—40 % коллоидных растворов, 60—70 % — кристаллоидных;
струйные инфузии продолжаются до стабилизации артериального давления и пр.

После окончания струйных инфузий:

  • капельные инфузии: борьба с нарушениями метаболизма, парентеральное питание; улучшение реологических свойств крови (реополиглюкин — 400— 800 мл/сут, 100 мл 0,3 % раствора ацетилсалициловой кислоты 4 раза в сутки),
  • нормализация микроциркуляции (глюкозо-новокаиновая смесь — 800—1000 мл);
  • увеличение количества циркулирующих эритроцитов (инфузии стабилизированной крови)

При длительной инфузионной терапии на каждые 1000 мл сред добавляют 5000 ЕД гепарина.

Один из вариантов очередности инфузий сред. До остановки кровотечения: струйно раствор Рингера — Локка — 500 мл, полиглюкин — 400 мл, кровь — 250 мл (операция), полиглюкин — 400 мл. Во время остановки кровотечения (операция): кровь — 500 мл, протеин — 250 мл, раствор Рингера — Локка — 1000 мл, полиглюкин — 400 мл. После остановки кровотечения: капельно 200 мл 10 % раствора глюкозы с 10 МЕ инсулина, желатиноль — 500 мл, глюкозо-новокаиновая смесь — 800 мл. Итого 5700 мл: крови — 15 %, коллоидов — 34,2 %, кристаллоидов — 52,6%.

В.Ф. Богоявленский, И.Ф. Богоявленский

Общий план инфузионно-трансфузионной терапии

Несмотря на обилие средств инфузионно-трансфузионной терапии, ее схема и содержание при лечении пострадавших с травматическим шоком достаточно стандартны. Основными задачами ИТТ являются:

— поддержание должного ОЦК;

— восстановление реологических свойств крови, адекватной микроциркуляции и ее кислородно-транспортной функции;

— нормализация транскапиллярного массопереноса;

— обеспечение метаболических потребностей организма.

С клинической точки зрения, реализацию этих общих задач целесообразно разделить на три этапа. Два из них реализуются при шоке и по времени укладываются в I период травматической болезни (период острой реакции — до 48 часов), а третий приходится на самое начало II периода, ранних проявлений.

Цель первого этапа — восстановление и стабилизация не только системного, но и регионарного кровообращения (а по возможности, и микроциркуляции), коррекция «избыточной» централизации кровообращения. Достигается эта цель путем устранения гиповолемии, ликвидации дефицита жидкости, а значит, и восстановления сердечного выброса. Первый этап ИТТ завершается при обеспечении устойчивого гемостаза.

Алгоритм ИТТ, с нашей точки зрения, должен быть следующим. Терапия начинается после катетеризации «центральной» вены и предварительной оценки объема кровопотери. Объем инфузии на первом этапе определяется ex juvantibus и весьма ориентировочно должен составлять при шоке I степени — 30 мл, II степени — 50 мл, III степени — 60 мл/кг массы.

Решающим параметром ИТТ является не столько ее объем, сколько скорость инфузии, которая определяется исключительно реакцией гемодинамики на терапию. Растворы вводятся с такой объемной скоростью, которая позволяет добиться максимально быстрой нормализации систолического АД, при этом оно не должно быть ниже 70 мм рт. ст., что позволяет сохранить адекватный кровоток в органах жизнеобеспечения. Наиболее типичными вариантами реакции пострадавших с шоком на ИТТ являются следующие.

Вариант I. Систолическое АД и ЦВД в ответ на форсированное введение жидкости быстро достигают нормальных значений, что, как правило, имеет место при легком шоке и является прогностически благоприятным признаком.

Вариант II. Систолическое АД на фоне активной инфузионной поддержки, в том числе с использованием коллоидных плазмоза- менителей и глюкокортикоидных гормонов, начинает постепенно восстанавливаться и стабильно удерживается выше критических значений, а ЦВД остается ниже нормы. Такие пострадавшие являются объектом пристального внимания реаниматолога и нуждаются в срочных гемо- и плазмотрансфузиях. К категории лиц, которым необходимо столь интенсивное лечение, относятся больные с шоком средней степени тяжести.

Вариант III. Систолическое АД и ЦВД остаются критическими, несмотря на струйную инфузию плазмозамещающих препаратов, глюкокортикоидных гормонов, естественных коллоидов. Подобная реакция сердечно-сосудистой системы обычно возникает у пострадавших с крайне тяжелым течением травматического шока и вынуждает прибегнуть к назначению препаратов, обладающих положительным инотропным и вазоконстрикторным действием. Для проведения ИТТ у этой категории пострадавших используются две, а иногда и три вены,-а также катетеризируется аорта через бедренную артерию.

Состав инфузионных сред первого этапа ИТТ определяется как идеологическими, так и организационными обстоятельствами. Для быстрого достижения положительного гемодинамического эффекта целесообразно использовать натрийсодержащие инфузионные среды: физиологический раствор и полиионные сбалансированные препараты Рингера, дисоль, хлосоль, лактосол, гидрокарбонат натрия, а также глюкозу разной концентрации, главным образом, 5 и 10 %. Введение 20-40 %-ного гипертонического раствора глюкозы с адекватным количеством инсулина (1 ед. на 4 г) преследует как минимум две цели — повышение осмотического давления плазмы и достижение метаболического эффекта.

Отсутствие эффекта от проводимой ИТТ заставляет применять синтетические коллоидные плазмозаменители гемодинамического действия (полиглюкин, реополиглюкин, гидроксиэтилкрахмал, желатиноль, гелофузин и т. д.) в объемах, не превышающих 800- 1000 мл. Неэффективность терапии является поводом к назначению глюкокортикоидных гормонов в дозах 5-15 мг/кг, если речь идет о гидрокортизоне, или эквивалентное количество синтетических аналогов.

Исключительно важно на этом этапе лечения предотвратить снижение онкотического давления плазмы крови. Эта задача решается переливанием крови и ее препаратов, в частности, нативной или сухой плазмы, альбумина и протеина. Эпидемиологические, организационные и экономические проблемы во многих случаях делают реализацию этих компонентов интенсивной терапии затруднительной. Переливание крови и/или эритроцитарной массы — необходимый, но не основной компонент терапии шока II и III степени тяжести. Показания к переливанию крови и эритроцитарной массы обсуждались ранее. При составлении программы по проведению экстренной инфузионной терапии пострадавшим с тяжелым травматическим шоком необходимо помнить, что даже при хорошей организации лечебного процесса определение групповой принадлежности и совместимости крови занимает 15-20, а то и 30 мин. Это как раз то время, которое необходимо для проведения экстренных, по существу реанимационных мероприятий (катетеризация «центральной» вены, перевод пострадавшего на ИВЛ, обеспечение инфузии максимально необходимого объема кристаллоидных и коллоидных растворов, осуществление аутогемотрансфузии, диагностики повреждений).

Отсутствие тенденции к стабилизации гемодинамических показателей служит сигналом к внутривенной инфузии симпатоми- метиков (дофамин, мезатон, норадреналин), доза и скорость введения которых определяется строго индивидуально. Темп введения прессорных агентов целесообразно контролировать дозатором. В некоторых случаях желаемого эффекта можно добиться комбинацией дофамина с другими вазопрессорами. В течение этого периода времени производится ингаляция кислорода (F102 >0,5).’ При выраженных нарушениях гемодинамики целесообразен перевод пострадавшего на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).

Критерием адекватности восстановления ОЦК в первые часы после травмы служат уровень САД = 80-100 мм рт. ст., ЦВД — не более 12 см вод. ст., скорость диуреза — не менее 40 мл/ч, содержание гемоглобина в смешанной венозной крови не менее 90 г/л, показатель гематокрита не менее 30 %, насыщение гемоглобина капиллярной крови кислородом не менее 95 % (F102

Инфузионно-трансфузионная терапия при острой кровопотере

Расчет объема кровопотери:

А) расчет шокового индекса Альговера = ЧСС/АДсист, в норме 0,50-0,54; при шоковом индексе 0,8 и менее потеря крови 10% ОЦК, 0,9-1,2 – 20%, 1,3-1,4 – 30%, 1,5 и выше – 40% (каждое последующее увеличения от нормы на 0,1 = потере 0,2 л крови = 4% ОЦК)

Б) формула Нельсона: объем кровопотери на массу тела (мл/кг) = 24/0,86 * НСТ * 100

В) объем кровопотери на массу тела (мл/кг) = 0,036*установленный объем кровопотери *НСТ/вес тела

Г) определение кровопотери по плотности крови и гематокриту: при плотности крови 1057-1054, гематокриту 0,44-0,40 потеря до 500 мл, 1053-1050 и 0,38-0,32 – до 1000 мл, 1049-1044 и 0,30-0,22 – до 1500, меньше 1044 и меньше 0,22 – более 1500 мл.

Общие принципы терапии острой кровопотери.

1. Установление диагноза «острая кровопотеря» и харак­тера кровотечения.

2. Определение стадии компенсации кровопотери.

3. Окончательный гемостаз и ликвидация дефицита ОЦК.

4. Стабилизация центральной гемодинамики.

5. Диагностика и коррекция последствий гиповолемии.-

6. Контроль эффективности терапии.

Инфузионная терапия при острой кровопотере:

1) гемотрансфузия – включает в себя переливание цельной крови, ее компонентов и препаратов

А) переливание компонентов крови – должно проводиться по строгим показаниям, в лечении геморрагического шока является незаменимым и жизненно необходимым

Эритроцитарная масса – основной клеточный компонент крови, ис­пользуется в качестве источника гемоглобина для восстановления кислородно-транспортной функции крови, а не как средство вос­полнения ОЦК. Обычно вводится с низкой скоростью, при необходимости более быстрого введения (при геморрагическом шоке) ее смешивают с изотоническим раствором натрия хлорида. Возможно перелива­ние отмытых нативных или размороженных эритроцитов, что по­казано при сенсибилизации реципиента к плазменным факторам, особенно по системе HLA.

Показание к переливанию эритроцитарной массы: уровень Hb менее 70 г/л

Тромбоцитарная масса – показана при коагулопатиях, особенно при сниженном содержа­нии тромбоцитов (меньше 50х109/л)

Б) переливание препаратов крови

Свежезамороженная плазма – получается после отделения эритроцитарной массы, за­мораживается (свежезамороженная плазма) и хранится при темпе­ратуре -18 °С в течение года. Должна использоваться сразу после размораживания, так как антитромбин III, содержащийся в ней, начинает быстро разрушаться. Применяется для восполнения недо­стающих факторов свертывания крови и с целью нивелирования действия антикоагулянтов, но не для устранения дефицита ОЦК, поскольку может быть контаминирована инфекцией, а также стать причиной аллергических реакций у сенсибилизированных боль­ных.

Криопреципитат – концентрированная смесь факторов свер­тывания крови, полученная из СЗП методом криопреципитации. Препарат особенно богат фибриногеном и фактором VIII. Показан при коагулопатии.

Альбумин – высокоактивный препарат по восполнению объема в связи с быстрым повышением коллоидно-онкотического давле­ния. Как истинный плазмоэкспандер 20% раствор альбумина (а также 5% и 10% растворы) увеличивает ОЦК в три раза больше перелитого объема за счет перехода жидкости из интерстициального пространства. Но при повышении проницаемости сосудистой стен­ки (что имеет место при геморрагическом шоке) альбумин уходит в это пространство, что может способствовать развитию отека легких.

В) переливание цельной крови – показано только для возмещения объема циркулирующей крови при массивной кровопотере в экстренных случаях по жизненным показаниям, если нет возможности провести переливание компонентов крови.

2) использование коллоидных и кристаллоидных растворов – с их помощью устраняется дефицит внутрисосудистого и интерстициального объема жидкости с учетом показателей электролитов, реологических свойств и КОС.

А) использование коллоидных растворов – основано на большой мо­лекулярной массе их частиц, что позволяет им долгое время оста­ваться в сосудистом русле и существенно повышать осмотическое давление крови (коллоидно-осмотическое давление плазмы), поддерживая ОЦК, улучшая реологию крови и микроциркуляцию:

– препараты на основе бел­ков (5%, 10%, 25% растворы альбумина)

– декстраны (полиглюкин, 6% раствор полифера, 10% раствор реополиглюкина, 10% раствор реоглюмана)

– препараты желатина (желатиноль)

– препараты гидроксиэтилкрахмала (5-10% раствор транексамовой кислоты (трансамча), ХАЕС-стерил)

Коллоидные растворы сохраняются в сосудистом русле от 6 ч до суток и более. Они уменьшают агрегацию тромбоцитов, угнетают активацию плазменного фактора VIII свертывания крови, способст­вуют фибринолизу и могут спровоцировать повышенную кровоточивость, поэтому коллоиды нежелательно применять при геморрагиях или наклонности к ним.

Б) использование кристаллоидных растворов – используются для увеличения объема интерстициальной жидкости, поскольку в сосудистом русле после инфузии остается лишь 20% изотоническо­го раствора натрия хлорида, а остальная часть переходит в интерстициальную область. Предназначены также для коррекции нарушений водно-электролитного обмена и кислотно-основного рав­новесия, восстановления осмоляльности плазмы: изотонический натрия хлорида, Рингера, Гартмана, лактосоль, нормосоль, квинтасоль, дисоль, ацесоль и др. Применение растворов глюкозы (5%, 10%, 20%, 40%) в настоящее время при геморрагическом шоке считается неоправданным и даже вредным.

1. при геморрагическом шоке показано введение и коллоидных и кристаллоидных растворов, поскольку имеется выраженный де­фицит как внутрисосудистого объема, так и жидкости интерстициального пространства;

2. при выраженном дефиците ОЦК рациональнее проводить инфузию коллоидов, затем кристаллоидов;

3. при небольших объемах кровопотери можно сразу начать пе­реливание кристаллоидных растворов

4. при инфузии коллоидов в больших количествах (1,5- 2,0 л/сут и более) следует помнить о возможных осложнениях (по­вышенная кровоточивость, усугубление нарушенных функций по­чек, аллергические реакции и др.)

5. целевое использование коллоидов и кристаллоидов при реа­нимации больных с гиповолемическим шоком имеет примерно оди­наковую эффективность (по выживаемости).

Читайте также:  При химических ожогах сдо

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *