Флегмона околоушно жевательной области

Абсцесс и флегмона околоушно-жевательной области

Абсцесс и флегмона околоушно-жевательной области

Воспаление возникает в результате распространения процесса от нижних больших коренных зубов.

Границы околоушно-жевательной области соответствуют области расположения жевательной мышцы. Верхней границей является нижний край скуловой дуги и скуловой кости, нижней границей — основание тела нижней челюсти, передней — передний край жевательной мышцы, задней — задний край ветви нижней челюсти.

Околоушно-жевательная фасция образует футляр жевательной мышцы, который вверху вместе с ней прикрепляется к скуловой дуге и кости, а внизу — к наружной поверхности основания нижней челюсти и окружности ее угла. В области ветви нижней челюсти, по ее краю, околоушно-жевательная фасция прочно срастается с надкостницей.

Надкостница наружной поверхности ветви нижней челюсти плотно соединена с костью только в области прикрепления к ней волокон жевательной мышцы — по всей наружной поверхности угла и передней части ветви нижней челюсти.

В клинике целесообразно выделить три формы одонтогенных гнойных воспалительных заболеваний околоушно-жевательной области: абсцесс нижнего отдела жевательной мышцы, флегмоны области жевательной мышцы, флегмону околоушно-жевательной области.

Уже в начале развития абсцесса нижнего отдела жевательной мышцы отмечаются боли и небольшая припухлость в нижних отделах околоушно-жевательной области, ограничение открывания рта I — II степени. Цвет кожи в области припухлости обычно не изменен, но она плохо собирается в складку. Имеется отечность слизистой оболочки задненижнего отдела преддверия рта.

При ощупывании пальцем, введенным со стороны преддверия рта, определяются инфильтрация и болезненность нижней половины переднего края жевательной мышцы. Самопроизвольные боли в отдельные периоды заболевания имеют различную интенсивность. Глотание не затруднено (й отличие от других воспалительных процессов, сопровождающихся ограничением открывания рта, но захватывающих область внутри от ветви нижней челюсти, — в крыловидно-челюстном и окологлоточном пространствах, а также по челюстно-язычному желобку).

В первые дни ввиду расположения гнойного очага под жевательной мышцей, покрытой, как известно, плотной фасцией, флюктуация не определяется. Лишь после расплавления участков тканей и отслаивания их гноем от кости появляется очаг размягчения и флюктуации.

Прогрессирование гнойного процесса, сопровождающееся увеличением припухлости и нарастанием воспалительной контрактуры нижней челюсти, повышением температуры и ухудшением общего состояния, обычно является показателем возникновения флегмоны области жевательной мышцы. При этом воспалительный отек нередко распространяется до уровня скуловой дуги, а иногда заходит даже в нижний отдел височной области, захватывает щечную область и нижнее веко, а также опускается на подчелюстную область.

Кожа, покрывающая припухлость, имеет нормальную окраску, несколько напряжена, плохо собирается в складку. Границы инфильтрата, определяемого путем ощупывания, обычно не распространяются за пределы жевательной мышцы. Рот открывается на 3—5 мм (расстояние между верхними и нижними передними зубами). Слизистая оболочка заднего отдела щеки отечна, и на ней отчетливо видны отпечатки коронок зубов. При ощупывании со стороны преддверия рта удается установить уплотненней болезненность переднего края жевательной мышцы.

Распространение гнойного процесса за пределы жевательной мышцы надлежит диагностировать как флегмону околоушно-жевательной области. При этом в заболевание вовлекаются также клетчаточное пространство по наружной поверхности задне-верхнего отдела ветви нижней челюсти и клетчатка, расположенная в промежутке между наружным и глубоким слоями мышцы.

В большинстве случаев при распространении гнойного процесса со стороны нижнего отдела жевательной мышцы воспалительные явления нарастают постепенно. Реже, при проникновении гноя из прилежащих клетчаточных пространств, с которыми сообщается околоушно-жевательная область (при флегмонах щечной области, крыловидно-челюстного, реже окологлоточного пространства или подвисочной ямки), наблюдается быстрое распространение воспалительных явлений по всей околоушно-жевательной области.

Клиническая картина этого процесса характеризуется значительной тяжестью. Припухлость распространяется обычно от нижнего отдела височной области до подчелюстного треугольника и от нижней дольки ушной раковины до носогубной борозды. Участок инфильтрированных тканей выходит за пределы жевательной мышцы, в результате чего сглажываются контуры угла и заднего края ветви нижней челюсти. Наибольшая болезненность нередко определяется при пальпации верхнего отдела инфильтрата. Открывание рта резко ограничено. Слизистая оболочка щеки в задних отделах значительно отечна. Определяется болезненность сильно инфильтрированного переднего края жевательной мышцы.

При гнойном очаге в околоушно-жевательной области показано срочное хирургическое вмешательство. Выжидание вместо своевременного оперативного вскрытия абсцесса или флегмоны чаще, чем при околочелюстных гнойных очагах другой локализации, приводит к омертвению и последующей секвестрации кортикальных отделов угла и ветви нижней челюсти, т. е. к возникновению вторичного кортикального остеомиелита нижней челюсти.

Разрез для вскрытия гнойного очага следует производить несколько ниже угла нижней челюсти. Дойдя скальпелем до угла челюсти, отделяют от кости нижний отдел жевательной мышцы, а затем по наружной поверхности ветви нижней челюсти проникают тупым путем вверх, к области скопления гноя.

Иногда в околоушно-жевательной области развиваются аденофлегмоны, исходящие из лимфатических узлов, расположенных на поверхности околоушной слюнной железы. При этом гнойный процесс распространяется поверхностно — над мышцей. Это следует учитывать при оперативном подходе из области угла нижней челюсти и проводить инструмент вверх по наружной поверхности жевательной мышцы.

Поверхностно расположенный абсцесс или флегмону можно вскрывать также на участках наиболее выраженной флюктуации; разрез следует производить выше угла челюсти, параллельно ходу ветвей лицевого нерва.

Флегмона околоушно жевательной области

Выделяют следующие границы околоушно-жевательной области: верхняя — нижний край скуловой дуги и часть височной кости с наружным слуховым проходом, нижняя — нижний край тела нижней челюсти, передняя — передний край жевательной мышцы, задняя — сосцевидный отросток и передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, наружная — кожа, внутренняя — наружная поверхность ветви нижней челюсти, шиловидный отросток с начинающимися от него мышцами риоланова пучка.
Переднюю часть околоушно-жевательной области занимает жевательная мышца, которую покрывает одноименная фасция, переходящая сзади в фасцию околоушной железы, а спереди формирует фасциальное влагалище жирового комка Биша. Между внутренней поверхностью жевательной мышцы и наружной поверхностью ветви нижней челюсти располагается поджевательное (субмассетериальное) клетчаточное пространство. Заднюю часть околоушно-жевательной области занимает околоушная железа, большая часть которой располагается в позадичелюстной ямке. Соответственно этому в околоушно-жевательной области при поражении клетчатки позадичелюстной ямки развивается флегмона позадичелюстной ямки, а при поражении клетчатки поджевательпого пространства — субмассетериальная флегмона.

Околоушно-жевательная область.

1 — жевательная мышца; 2 — нижняя четность; 3 — скуловая дуга; 4 — сосцевидный отросток.

Околоушная железа имеет поверхностную и глубокую части. Поверхностная часть располагается на наружной поверхности жевательной мышцы, а глубокая часть — между шиловидным отростком и медиальной крыловидной мышцей. Между кожей и наружной поверхностью собственной фасцией околоушно-жевательной области (f. parotideomasseterica) располагается хорошо выраженный слой рыхлой клетчатки, в которой расположены многочисленные ветви лицевого нерва, идущие к мимическим мышцам. Также в толще околоушной слюнной железы проходит наружная сонная артерия, делящаяся здесь на конечные ветви — a. temporalis superficialis, идущую в сопровождении п. auriculotemporalis, и a. maxillaris. С задне-внутренней стороны в толщу железы входит лицевой нерв, который ближе к передней поверхности железы образует сплетение (plexus parotideus). Внутри капсулы железы обычно располагаются лимфатические узлы.
Следовательно в околоушно-жевательной области существует несколько клетчаточных пространств (подкожное, позади-нижнечелюстное, поджевательное), в которых могут локализоваться и возникать гнойно-воспалительные процессы.

Основные источники и пути проникновения инфекции: осложнение гнойного лимфаденита, очаги одонтогенной инфекции в области верхних моляров и нижних третьих моляров (16,17,18,26,27,28,38,48), инфицированные раны кожи околоушно-жевательной области. Возможно вторичное поражение в результате распространения инфекции из щечной, височной областей, поджевательного пространства, околоушной слюнной железы, подвисочной ямки, а также лимфогенным путем.

Объективно: при поверхностных абсцессах и флегмонах отмечается резко выраженная асимметрия лица за счет припухлости в околоушно-жевательной области, которая особенно выражена при распространении воспалительного инфильтрата над околоушно-жевательной фасцией. В этих случаях кожа над припухлостью напряжена и гиперемирована, а пальпация сопровождается болью.

Внешний вид пациента с поверхностной флегмоной околоушно-жевательной области.

При локализации воспалительного процесса в подфасциапьной клетчатке околоушной железы припухлость и гиперемия кожных покровов выражены слабее, а болевой синдром — интенсивнее. Открывание рта несколько ограничено из-за боли.

Пути распространения инфекции: поднижнечелюстная, щечная, скуловая и височная области, окологлоточное клетчаточное пространство и позадичелюстная ямка.

Выбор направления разреза кожи при абсцессе, флегмоны подкожного клетчатомного пространства околоушно-жевательной области осуществляется с учетом локализации гнойно-воспалительного инфильтрата.

Техника: при поверхностном абсцессе, флегмоне в верхнем отделе околоушно-жевательной области производят радиальные разрезы кожи через центр инфильтрата параллельно проекции ветвей лицевого нерва.

Схема вскрытия поверхностных абсцессов, флегмон околоушно-жевательной области.

При поверхностном абсцессе, флегмоне в нижнем отделе околоушно-жевательной области разрез кожи производят в поднижнечелюстной области параллельно и ниже края челюсти с учетом расположения здесь ветви лицевого нерва. Вскрытие гнойного очага производя г путем расслоения подкожной клетчатки над апоневрозом по направлению к центру воспалительного инфильтрата с помощью кровоостанавливающего зажима. Операцию заканчивают дренированием гнойника путем введения в операционную рану резиновых перчаточных выпускников.

Флегмона околоушно-жевательной области

Этиология. Воспаление возникает в результате распространения процесса от нижних моляров, реже от премоляров и верхних моляров. Вторично в эту область инфекция может распространяться из щечной области, околоушной слюнной железы, подвисочной ямки, поднижнечелюстной, крыловидно-нижнечелюстного, реже окологлоточного пространства.

Границы:

Верхняя — нижний край скуловой дуги и скуловой кости;

Нижняя — нижний край основания н/ч;

Передняя — передний край жевательной мышцы;

Задняя — задний край ветви н/ч.

В околоушно-жевательной области находится рыхлая подкожная клетчатка с ветвями лицевого нерва и околоушная слюнная железа, заключенная листками фасции. В области проходит ушно-височный нерв и ствол лицевого нерва, наружная сонная артерия и отходящие от нее ветви, заднечелюстная вена, поверхностные и глубокие л/ч, собственно жевательная мышца, В околоушно-жевательной области расположены четыре клетчаточных пространства: подкожное, подапоневротическое, подмышечное (субмассетериальное) и пространство позадичелюстной ямки.

В околоушно-жевательной области расположена жевательная мышца, которая имеет поверхностную и глубокую часть. Ее фасция образует футляр этой мышцы, вверху жевательная мышца с фасцией отходит от скуловой дуги и скуловой кости, внизу прикрепляется к жевательной бугристости угла н/ч. В области ветви н/ч околоушно-жевательная фасция прочно срастается с надкостницей. По наружной и передней поверхности ветви н/ч надкостница плотно соединена с костью только в области прикрепления к ней волокон жевательной мышцы. В околоушно-жевательной области между поверхностной и глубокой частью жевательной мышцы, ближе к заднему краю ветви н/ч и в середине ее расположена рыхлая клетчатка. Клетчатка распространяется по ходу сосудов кпереди и книзу на жевательную мышцу, сообщаясь с отдельными прослойками соединительной ткани между сухожильными и мышечными ее пучками.

Граничит с областями:

Кзади и кверху – с клетчаткой позадичелюстной области и крыловидно-н/ч пространства;

Спереди и снаружи – с щечной, скуловой областями;

Кнутри и кпереди – подвисочная ямка.

Снизу и кнутри – подн/ч, окологлоточное пр-ства.

Клиника. В зависимости от локализации воспаления в околоушно-жевательной области различают абсцесс нижнего отдела жевательной мышцы (поражаются подапоневроти-ческое пространство и нижний отдел жевательной мышцы), флегмону области жевательной мышцы (поражается подмышечное пространство), флегмону околоушно-жевательной области (поражаются все четыре пространства).

При абсцессе нижнего отдела жевательной мышцы отмечаются жалобы на самопроизвольные боли, появление припухлости и ограничение открывания рта. Пальпаторно определяется плотный болезненный инфильтрат в нижних отделах околоушно-жевательной области. Кожа над ним плохо собирается в складку, цвет ее чаще не изменен. Открывание рта ограничено, воспалительная контрактура жевательной мышцы I — II степени. Имеется отечность СО задненижнего отдела преддверия рта и определяются инфильтрация и болезненность нижней половины переднего края жевательной мышцы. В первые дни за счет расположения гнойного очага под плотной фасцией и жевательной мышцей флюктуация не определяется. После расплавления участков тканей и распространения гноя к поверхностным слоям нижнего отдела мышцы отмечается размягчение.

Флегмона области жевательной мышцы характеризуется значительными самопроизвольными болями, усиливающи-мися при открывании рта. Нарушена конфигурация лица вследствие разлитой припухлости в соответствующей половине лица, прощупываются плотная, болезненная инфильтрация тканей области и отек соседних с ней тканей. Границы инфильтрата в пределах жевательной мышцы. Воспалительный отек распространяется до уровня скуловой дуги, захватывает щечную область, поднимается иногда в нижний отдел височной области и на нижнее веко и спускается на подн/ч треугольник. Кожа над инфильтратом имеет нормальную окраску, напряжена и плохо собирается в складку. Открывание рта резко ограничено из-за воспалительной контрактуры жевательной мышцы Ш степени. СО щеки отечна, и на ней отчетливо видны отпечатки коронок зубов. При ощупывании переднего края жевательной мышцы определяются уплотнение и болезненность.

Выход гнойного процесса за пределы жевательной мышцы и распространение воспалительных явлений на все ткани в области надлежит диагностировать как флегмону этой области. В процесс вовлекаются также клетчаточное пространство по наружной поверхности задневерхнего отдела ветви н/ч и клетчатка, расположенная в промежутке между поверхностной и глубокой частью мышцы. Клиническая картина этого заболевания характеризуется значительной тяжестью. Разлитая воспалительная припухлость распространяется от нижнего отдела височной области до подн/ч треугольника и от ушной раковины до носогубной борозды. Контуры угла и заднего края ветви н/ч сглаживаются. Инфильтрат плотный, резко болезненный, кожа над ним спаяна, в складку не собирается, лоснится, багрового цвета. Нередко инфильтрация тканей распространяется на позадичелюстную, щечную области, а воспалительный отек отмечается в подглазничной, височной, подн/ч, скуловой областях. Наибольшая болезненность чаще определяются в верхнем отделе инфильтрата. Открывание рта резко ограничено. СО щеки значительно отечна, определяется болезненность, инфильтрация переднего края жевательной мышцы.

Лечение. Хир вмешательство проводят со стороны подн/ч или позадичелюстной области (окаймляющий разрез кожи размером 5 — 6 см несколько ниже угла н/ч). Рассекая послойно ткани в области угла н/ч, отделяют от кости нижний отдел жевательной мышцы. Тупым путем проникают вверх по наружной поверхности ветви н/ч, при необходимости — между пучками мышц, фасцией околоушной железы и мышцей. При флегмоне околоушно-жевательной области эффективен комбинированный оперативный доступ подн/ч и подскуловой. Аденофлегмоны, возникшие от поверхностных или глубоких околоушных лимфатических узлов, отличаются локализацией воспалительного экссудата поверхностно над мышцей. В таких случаях из раны под углом нижней челюсти тупым путем проходят по поверхности жевательной мышцы или между слюнной железой и кожей. Во избежание повреждения слюнной железы целесообразно проводить радикальные разрезы в месте наибольшей флюктуации параллельно ходу ветвей лицевого нерва.

Осложнения. Флегмона околоушно-жевательной области может осложняться дальнейшим распространением воспалительных явлений на щечную, скуловую, височную, подн/ч, позадичелюстную области, крыловидно-н/ч пространство, подвисочную ямку. Длительное течение воспалительного процесса в области жевательной мышцы, несвоевременное оперативное вмешательство могут привести к некрозу кортикальных отделов ветви н/ч – развитию вторичного кортикального остеомиелита.

Абсцесс и флегмона околоушно — жевательной области

Абсцесс и флегмона височной области
Абсцессы и флегмоны позадичелюстной области

Абсцесс и флегмона околоушно — жевательной области

Границы . К околоушно — жевательной области относится часть лица , ограниченная сверху нижним краем скуловой дуги и скуловой костью , спереди — передним краем жевательной мыш­цы , снизу — нижним краем тела нижней челюсти , сзади — наружным слуховым проходом и зад­ним краем ветви нижней челюсти . В клинике целесообразно выделять поверхностные и глубо­кие абсцессы и флегмоны околоушно — жевательной области . При поверхностных воспали­тельных процессах гнойный очаг локализуется между кожей и околоушно — жевательной фас­цией или между этой фасцией и наружной поверхностью жевательной мышцы , при глубоких ( субмассетериальных ) — между наружной поверхностью ветви нижней челюсти и жевательной мышцей . В этой области располагаются поверхностные и глубокие лимфатические узлы , которые могут быть причиной развития воспалительных заболеваний .

Основным источником инфицирования является патологический процесс в нижних зу­бах мудрости . Воспалительный процесс может распространяться лимфогенным путем или по протяжению из щечной , позадичелюстной и поднижнечелюстной областей , подвисочной ямки и околоушной слюнной железы .

Клиника . Пальпаторно определяется болезненный инфильтрат , флюктуация . Открыва­ние рта мало затруднено , если гнойно — воспалительный очаг локализуется между околоушной железой и жевательной мышцей . Припухлость лица будет иметь четкие верхние и нижние гра­ницы ( по линии прикрепления фасции к скуловой дуге и нижнему краю тела нижней челюсти ). Клинические признаки воспаления будут выражены меньше , наблюдается затрудненное откры­вание рта , боль усиливается при движении челюсти .

При локализации гнойного очага под жевательной мышцей клиническое течение заболе­вания , как правило , нетяжелое . Умеренно выраженная припухлость лица ограничивается пре­делами жевательной мышцы , кожа над ней подвижная , обычной окраски , собирается в складку . Флюктуация не определяется из — за глубокой ( под мышцей ) локализации гнойника . Характерным клиническим признаком глубоких воспалительных процессов является резкое ограничение от­крывания рта . Слизистая оболочка заднего отдела щеки отечна , на ней видны отпечатки коро­нок зубов . При пальпации переднего края жевательной мышцы со стороны преддверия рта можно установить ее уплотнение и болезненность .

Лечение . При поверхностном расположении гнойно — воспалительных очагов данной об­ласти разрез проводят со стороны кожи во впередиушной области или параллельно ходу вет­вей лицевого нерва так , чтобы он проходил через центр инфильтрата , При обширных воспали­тельных процессах указанной локализации , а также при глубоком расположении гнойных очагов разрез делают со стороны кожи параллельно нижнему краю нижней челюсти , отступая книзу на 1,5-2 см или окаймляя угол нижней челюсти с отсечением от нее края жевательной мышцы . Дренирование осуществляют сдвоенным перфорированным дренажем с последующим актив­ным промыванием ( вакуум — отсосом ) содержимого гнойной раны .

6.4.3. Абсцесс, флегмона околоушно-жевэтелыюй области (regjo parorideomasseterica)

Рис. 52. Околоушно-жевательная область (regio parotideomasseterica) 1 — os zygomaticum, 2 — m. masseter, 3 — glandula parotidea, 4 — ductus parotideus, 5 — processus mastoideus, 6 — nervus facialis

Г раницы околоушно-жевательной области (рис. 52): передняя — передний край жевательной мышцы (m. masseter), задняя — линия, проведенная от сосцевидного отростка (processus mastoideus) к углу нижней челюсти, верхняя — скуловая дуга (arcus zygomaticus) и часть височной кости с наружным слуховым проходом, нижняя — нижний край тела нижней челюсти, наружная — кожа, внутренняя — ветвь нижней челюсти, шиловидный отросток с начинающимися от него мышцами: шилоподъязычная мышца (m. stylohyoideus), заднее брюшко двубрюшной мышцы (venter posterior m. digastrici).

Рис. 53. Послойная струм ура околоушно-жевательной области (схема горизонтального сечения): 1— кожа с подкожной клетчаткой, 2А — fascia parotidea, 2Б — fascia masseterica, 3 — gl. parotis, 4 — ramus mandibulae, 5 — m. masseter, 6 — m. sternocleidomastoideus

Послойная структура (рис. 53). Под кожей имеется хорошо выраженная рыхлая клетчатка, в которой проходят многочисленные ветви лицевого нерва, направляющиеся к мимическим мышцам. Направление основных групп ветвей нерва приблизительно соответствует радиусам, проведенным от основания мочки уха к углу рта, наружному углу глаза. Поверхностно располагаются также ветви поперечной артерии лица (a. transversa faciei из a. temporalis) с соответствующими венами, а также их анастомозы с ветвями лицевой (a. facialis) и щечной артерии (a. buccalis).

Следующий слой — собственная фасция околоушно-жевательной области (f. parotideomasseterica), образующая влагалище для околоушной слюнной железы и жевательной мышцы. Характерно, что поверхностный листок фасции (по наружной поверхности железы) сравнительно плотный. Края фасции фиксированы к костным выступам — скуловой дуге, нижнему краю и углу нижней челюсти. Под околоушно-жевательной фасцией располагается жевательная мышца и околоушная слюнная железа, выводной проток которой прилежит к наружной поверхности указанной выше мышцы. Большая часть железы, заключенная в фасциальную капсулу, находится в так называемой позадичелюстной ямке (fossa retromandibularis), стенками которой являются: спереди — ветвь нижней челюсти с крыловидными мышцами, сзади — сосцевидный отросток с грудино-ключично-сосцевидной мышцей (m. sternocleidomastoideus), сверху — часть височной кости с наружным слуховым проходом, снизу — шилоподъязычная мышца и заднее брюшко двубрюшной мышцы, изнутри — шиловидный отросток с начинающимися от него мышцами. В пределах позадичелюстной ямки глубокий листок фасциальной капсулы околоушной слюнной железы (у задневнутренней поверхности железы) имеет отверстие, через которое проходит глоточный отросток железы. Таким образом, имеется непосредственное сообщение клетчатки, окружающей железу, с окологлоточным клетчаточным пространством.

В толще околоушной слюнной железы проходит наружная сонная артерия, которая делится здесь на конечные ветви — a. temporalis superficialis, идущую в сопровождении n. auriculotemporalis, и a. maxillaris. С задневнутренней стороны в толщу железы входит лицевой нерв, который ближе к передней поверхности железы образует сплетение (plexus parotideus). Внутри капсулы железы, как правило, располагаются лимфатические узлы.

Кпереди от околоушной железы f. parotideomasseterica вновь расщепляется и образует влагалище для жевательной мышцы. Поверх наружного листка фасции жевательной мышцы проходят в радиальном направлении ветви лицевого нерва. Соответственно линии, проведенной от основания мочки уха к крылу носа по наружной поверхности жевательной мышцы, проецируется выводной проток околоушной железы, который, огибая передний край мышцы, направляется в преддверие полости рта.

Между внутренней поверхностью жевательной мышцы и наружной поверхностью ветви нижней челюсти имеется поджевательное (субмассетериальное) клетчаточное пространство.

Таким образом, в околоушно-жевательной области существует несколько клетчаточных пространств, в которых могут локализоваться гнойно-воспалительные процессы (рис. 54).

Рис. 54. Возможная локализация гнойно-воспалительного процесса в околоушно-жевательной области: А — в подкожножировой клетчатке, Б — в подфасциальном клетчаточном пространстве, В — в подмышечном клетчаточном пространстве, Г — в клетчатке позадичелюстной ямки, Д — в нескольких клетчаточных пространствах

Абсцесс, флегмона подкожной клетчатки околоушно-жевательной области (regio parotideomasseterica)

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги одонтогенной инфекции в области верхних моляров и нижних третьих моляров, инфекционно-воспалительные поражения, инфицированные раны кожи околоушно-жевательной области. Вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из щечной, височной областей, поджевательного пространства, околоушной слюнной железы, подвисочной ямки, а также лимфогенным путем.

Характерные местные признаки абсцессов и флегмон подкожной клетчатки околоушно-жевательной области

Жалобы на боль в околоушно-жевательной области умеренной интенсивности. Объективно. Резко выраженная асимметрия лица за счет воспалительного инфильтрата, кожа над которым напряжена, гиперемирована. Пальпация вызывает боль, может определяться флюктуация.

Рис. 55. Возможные пути распространения гнойно-воспалительного процесса из околоушно-жевательной области: А — из подфасциального клетчаточного пространства, Б — из подкожножировой клетчатки

Пути дальнейшего распространения инфекции

Позадичелюстная, поднижнечелюстная, щечная, скуловая и височная области, окологлоточное пространство (рис. 55, Б).

Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны подкожного клетчаточного пространства околоушно-жевательной области

1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации или наркоз (внутривенный, ингаляционный).

Рис. 56. Основные этапы операции вскрытия абсцесса подкожножировой клетчатки в верхнем отделе околоушно-жевательной области

2. Выбор места и направления разреза кожи осуществляется с учетом локализации гнойно-воспалительного процесса. При абсцессе подкожножировой клетчатки в верхнем отделе околоушно-жевательной области (рис. 56, А) разрез кожи проводят через центр воспалительного инфильтрата параллельно проекции основных ветвей лицевого нерва (рис. 56, Б, В, Г). При абсцессе подкожножировой клетчатки в нижнем отделе околоушно-жевательной области (рис. 57) разрез кожи проводят в поднижнечелюстнои области параллельно и ниже края челюсти на 1-1,5 см с учетом расположения ветвей лицевого нерва (рис. 57, А, Б, В).

3. Вскрытие гнойно-воспалительного очага путем расслоения подкожной клетчатки над апоневрозом (f. parotideomasseterica) по направлению к центру воспалительного инфильтрата в околоушно-жевательной области с помощью кровоостанавливающего зажима, эвакуации гноя (рис. 56, Д; рис. 57, Д). Окончательный гемостаз.

Рис. 57. Основные этапы операции вскрытия абсцесса подкожножировой клетчатки в нижнем отделе околоушно-жевательной области

4. Введение в рану ленточного дренажа из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки (рис. 57, Е).

5. Наложение асептической повязки с гипертоническим раствором, антисептиком.

Обширная флегмона околоушно-жевательной области. Флегмона крыловидно-челюстного пространства

Возможны различные варианты сочетанного поражения гнойно-воспалительным процессом клетчаточных пространств этой области.

Клинические признаки болезни складываются из проявлений гнойно-воспалительного процесса при изолированной локализации их в определенных клетчаточных пространствах.

Состояние больных тяжелое. Выраженные местные проявления сочетаются в различных вариантах. Отмечают резкую боль в околоушной области, любые движения челюстью, открывание рта, жевание, глотание усиливают ее. Определяют выраженную припухлость этой области, отек и инфильтрат могут занимать всю щеку, позадичелюстную область. Кожа над инфильтратом изменена при вовлечении подкожного клетчаточного пространства. Инфильтрат занимает всю околоушно-жевательную область.

При поверхностной флегмоне в сочетании с поражением других клетчаточных пространств может определяться флюктуация. Открывание рта, жевание, боковые смещения нижней челюсти при закрытом рте вызывают усиление болей в околоушно-жевательной области.

Первичным источником распространенной флегмоны околоушно-жевательной области может быть гнойный паротит. В таких случаях из выводного протока железь выделяется гной или мутная слюна. При интактной околоушной железе из протока выделяется светлая слюна, но ее количество уменьшено из-за реактивного отека ткани железы.

В определении локализации, распространенности гнойно-воспалительного процесса в околоушно-жевательной области определенную роль играет УЗИ.

Распространенные флегмоны клетчаточных пространств сопровождаются быстро прогрессирующим тяжелым общим состоянием больных с ранним развитием синдрома системной воспалительной реакции, полиорганной недостаточности.

При распространенной флегмоне околоушно-жевательной области хирургическое вмешательство предусматривает одновременное вскрытие и дренирование всех клетчаточных пространств. Оперативное вмешательство начинают со вскрытия подкожного клетчаточного пространства из разреза, окаймляющего угол нижней челюсти, и тупым путем вскрывают подкожную флегмону. Затем через этот разрез рассекают paroticka и вскрывают клетчаточное пространство — ложе околоушной железы (подфасциальное клетчаточное пространство).

Это второй этап операции. Через ложе железы проводят ревизию позадичелюстной ямки. При признаках поражения подмассетерного клетчаточного пространства (выраженное нарушение жевания, резко затрудненное открывание рта) из этого же разреза пересекают сухожилие жевательной мышцы и, отслоив ее распатором, проникают в подмассетерное клетчаточное пространство.

Далее разрез выполняют параллельно нижнему краю скулов о дуги и, тупо отслаивая подкожную клетчатку по направлению к нижней ране, формируют поверхностный тоннель, соединяющий обе раны Через верхнюю рану рассекают околоушно-жевательную фасцию и по направлению к нижней ране формируют подфасциальный тоннель.

Заключительный этап операции — дренирование вскрытых клетчаточных пространств: один сквозной дренаж располагается в подкожной клетчатке, второй — в подфасциальном пространстве. Кроме этого, через нижний разрез вводят отдельные дренажи в позадичелюстную ямку и в подмышечное пространство. Такой вариант оперативного вмешательства обеспечивает вскрытие и адекватное дренирование всех клетчаточных пространств околоушно-жевательной области.

Флегмона крыловидно-челюстного пространства

Флегмона крыловидно-челюстного пространства одонтогенной природы осложняет поражения нижних третьих моляров. Из крыловидно-челюстного пространства возможно проникновение инфекции в щечное, подвисочное, позадичелюстное, окологлоточное клетчаточные пространства.

Основные проявления болезни — боль в горле, ограничение открывания рта. Боль усиливается при жевании, глотании. Из-за вовлечения в воспалительный процесс внутренней крыловидной мышцы ограничено смещение нижней челюсти в здоровую сторону, открывание рта затруднено. На лице никаких изменений не определяется, а при осмотре полости рта выявляют отечность и гиперемию слизистой оболочки в области крыловидно-челюстной складки. Пальпация тканей в этой области болезненна.

Для вскрытия абсцесса крыловидно-челюстного пространства используют внутриротовой доступ. Разрез слизистой оболочки длиной 2,5—3,0 см проводят вдоль наружного края крыловидно-челюстной складки и затем тупым путем, продвигая сомкнутый кровоостанавливающий зажим вдоль внутренней поверхности ветви нижней челюсти, проникают в клетчаточное пространство и вскрывают гнойник.

Вскрытие абсцесса крыловидно-челюстного пространства наружным (чрескожным) доступом

При обширных гнойных процессах, гнилостной флегмоне, которая разрушает межкрыловидный апоневроз, гной может проникнуть в верхний отдел крыловидно-челюстного пространства. Продвигаясь инструментом или пальцем кверху, следует придерживаться внутренней поверхности венечного отростка нижней челюсти.

Флегмону верхнего отдела крыловидно-челюстного пространства можно вскрыть наружным разрезом через щеку по линии, идущей от мочки уха к углу рта. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасциальную капсулу, жировую подушку Биша и через нее проникают пальцем в крыловидно-челюстное пространство. При этом следует ориентироваться на внутреннюю поверхность венечного отростка нижней челюсти.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *