Антибактериальная терапия у детей

ПРИНЦИПЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ИНФЕКЦИЙ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

ТЕРАПИИ ИНФЕКЦИЙ

КАЙ Б Ирина Давыдовна

СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ

Под общей редакцией профессора А. Д. Петрушиной

2-е издание, дополненное

у детей / Под общ. ред. А. Д. Петрушиной. — 2-е изд., доп. — Тюмень: Издат. центр «Академия», 2006. — 48 с. ISBN 5-94725-065-9

В пособии изложены современные принципы антибакте­риальной терапии в педиатрии, классификация, фармакоди-намика, фармакокинетика, лекарственные взаимодействия и нежелательные эффекты отдельных групп антибиотиков. Даны современные стандарты антибактериальной терапии при наиболее часто встречающейся инфекционной патологии дет­ского возраста, разработанные ведущими клиническими фар­макологами России. Приведенные стандарты с успехом апро­бированы в базовых лечебных учреждениях кафедры педиат­рии ФПК и ППС г. Тюмени. Проанализированы ошибки при применении антибиотиков в терапии заболеваний органов дыхания, лор-органов, мочевыводящих путей у детей.

Пособие предназначено для врачей-педиатров, пульмоно­логов, лор-врачей и студентов медицинских вузов.

УДК 615.821:616-053.2 ББК 52.818.1

Рецензенты: Главный педиатр Департамента здравоохранения

Администрации Тюменской области Ольга Владимировна ПАВЛОВА

Главный клинический фармаколог Управления

по здравоохранению и медицинскому страхованию

г. Тюмени Екатерина Владиславовна БЛИЗНЯКОВА

ISBN 5-94725-065-9 ©Кайб И. Д., 2006

©Издательский центр «Академия», 2006

ВВЕДЕНИЕ

Современная химиотерапия началась с 1936 года, когда впер­вые был применен сульфаниламидный антибиотик. В настоящее время антибактериальная терапия представляет собой симбиоз мно­гих клинических наук, таких как микробиология, клиническая фар­макология, фармэкономика.

Основная проблема в применении антибактериальных препара­тов — это формирование резистентных форм микроорганизмов и чув­ствительности к антибиотикам. Например, длительное применение макролидных антибиотиков в Италии привело к 100% устойчивос­ти микроорганизмов к данной группе препаратов. В России резис­тентность к макролидам составляет 13-17% (Страчунский Л. С, 2002). Наиболее существенной проблемой является устойчивость пневмококка к ко-тримоксазолу (бисептолу) — 32,4% . Известно, что у такого возбудителя, как кишечная палочка, имеется около 30 ме­ханизмов устойчивости к антибиотикам. Данный возбудитель в каж­дом третьем случае устойчив к ампициллину. В настоящее время в стационарах, особенно в отделениях интенсивной терапии и реани­мации, сформировались штаммы синегнойной палочки, устойчивой ко многим группам антисинегнойных препаратов. Появился мети-циллинрезистентный штамм стафилококка (MRS), который не чув­ствителен ко многим часто применяющимся антибиотикам.

Кроме того, появились клинически значимые группы внутри­клеточных микроорганизмов (хламидии, микоплазмы и др.), кото­рые длительное время считались сапрофитами, а в последнее деся­тилетие эта флора может вызывать развитие тяжелых заболеваний.

В таких условиях врачу сложно правильно и рационально выб­рать антибактериальные средства. Поэтому в помощь мы предла­гаем методическое руководство, которое содержит основные прин­ципы антибактериальной терапии, характеристику известных групп препаратов, стандарты антибактериальной терапии и опи­сание ошибок при назначении антибиотиков при наиболее часто встречающихся бактериальных инфекциях у детей, а также спра­вочные материалы. При работе над данным руководством мы ори­ентировались на монографии и пособия по антибактериальной те­рапии известных клиницистов, клинических фармакологов и

микробиологов: Л. С. Страчунского, Н. В. Белобородовой, С. В. Яков­лева, Ю. Б. Белоусова, С. Н. Козлова, Т. Н. Луговкиной и др.

Авторы в полной мере осознают трудность задачи и ответствен­ность за содержание подобного рода пособия, но, несмотря на воз­можные недостатки, надеются на то, что издание станет хорошим помощником для врачей, и с благодарностью примут все критичес­кие замечания ипожелания.

ПРИНЦИПЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ИНФЕКЦИЙ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

В ПРАКТИКЕ ПЕДИАТРА

————____________________—_______________

Основная проблема, которую должен решить врач при наличии у ребенка инфекции респираторного тракта,— назначить антибакте­риальный препарат или нет. Участковый врач решает эту задачу, нередко используя комбинированные с триметопримом сульфанил­амидные препараты (ко-тримоксазол). Такой подход к данной про­блеме не оправдан, т. к. достоверно доказано, что назначение анти­бактериальных препаратов при вирусной инфекции с профилакти­ческой и лечебной целью не эффективно. Показаниями для назначе­ния антибактериальных препаратов при ОРВИ у детей старше 1 ме­сяца являются:

— наличие выраженных симптомов интоксикации;

— гипертермия более 3 дней;

— затяжное течение заболевания;

— наличие бактериальных осложнений: отит, синусит, гаймо­рит, тонзиллофарингит, лимфоаденопатии, пневмонии и др.

Решая вопрос о назначении антибиотика, педиатру необходимо оценить преморбидный фон ребенка, особенно на первом году жиз­ни. Так, отягощенность наследственного, акушерского анамнеза, анамнеза жизни ребенка, наличие диатезов (лимфатического, ато­нического, нервно-артритического) и сопутствующей патологии (ане­мии, рахита, ВПС, хронических заболеваний и др.) существенно влияют на течение и прогноз ОРВИ, что обязывает врача уделять более пристальное внимание таким детям и более активно решать вопрос о назначении антибактериальных препаратов.

Если вопрос о необходимости назначения антибиотиков решен положительно, то следующим ставится вопрос о выборе препарата.

Выбор стартового антибиотика в условиях поликлиники осу­ществляется эмпирически,т. е. с учетом предполагаемой микро­флоры (на основании данных многоцентровых исследований и ло­кальных данных).

В настоящее время ведущими клиницистами, микробиологами и клиническими фармакологами России разработаны эмпиричес­кие схемы назначения антибиотиков при инфекциях верхних и ниж­них дыхательных путей.

Выбор антибиотикотерапии при бактериальных инфекциях лор-органов и бронхолегочной системы

(Страчунский Л. С, Белоусов Ю. Б., Козлов С. Н. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. М., 2002)

Антибактериальная терапия у детей

Опубликовано в журнале:
Детский доктор »» №1 – 2000

Антибактериальная терапия синуситов у детей

Синусит относится к числу самых распространенных заболеваний; острый синусит является наиболее частым осложнением острой (респираторной вирусной инфекции (в 5 – 10%) и с одинаковой частотой встречается во всех возрастных группах.

Основными возбудителями синусита являются (табл. 1):

при остром синуситеStreptococcus рпеитоniaе,Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis,реже – Streptococcus pyogenes, Staphylococcusaureus, анаэробы;

при рецидивирующем остром и обостренни хронического синусита – спектр и соотношение возбудителей принципиально не отличаются от острого синусита;

при хроническом синусите – возрастает значение анаэробов, так же встречаются золотистый стафилококк, пневмококк, гемофильная палочка, грамотрицательные бактерии, иногда грибы.

Чувствительность возбудителей к антибиотикам_

Чувствительность возбудителей синуситов к антибиотикам значительно варьирует в различных регионах. Общей тенденцией является нарастание резистентности пневмококков к пенициллину, макролидам и гемофильной палочки к ампициллину и амоксициллину. У пациентов, которые получали недавно курсы ампициллина, амоксициллина или пенициллина значительно выше вероятность выделения микрофлоры, продуцирующей β-лактамазы.

По данным, полученным у взрослых пациентов с острым синуситом в России, у S.pneumoniae и H.influenzae, выделенных при острых синуситах, сохраняется высокая чувствительность к аминопенициллинам и цефалоспоринам: 97,0 % штаммов S.pneumoniae чувствительны к пенициллину, 100 % – к ампициллину, амоксициллину, амоксициллину/клавуланату, цефуроксиму; 100 % штаммов H.influenzae чувствительны к амоксициллину/клавуланату; 88,9 % — к ампициллину и цефуроксиму.

Основной проблемой является высокая резистентность пневмококка и гемофильной палочки к ко-тримоксазолу: умеренный и высокий уровень резистентности отмечен у 40,0 % S.pneumoniae и 22,0 % H.influenzae.

При острых процессах в подавляющем большинстве случаев антибиотики назначают эмпирически, на основе данных о преобладающих возбудителях, их резистентности в регионе и с учетом тяжести состояния (рис. 1).

При хронических процессах (сохранение симптомов более 3 месяцев или наличии 6 и более рецидивов за год) перед назначением антибиотика особенно важно проведение микробиологического исследования содержимого синусов. Учитывая более частое вовлечение анаэробов, предпочтение отдают амоксициллину/клавуланату вследствие его высокой антианаэробной активности.

При легком и среднетяжелом течении

При тяжелом течении
ингибиторзащищенные пенициллины
амоксициллин/клавуланат парентерально;
цефалоспорины (цефуроксим-аксстил, цефаклор):
пенициллины II–III поколения (цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим, цефоперазон) парентерально;
при аллергии к бета–лактамам: хлорамфеникол парентерально.

Путь введения антибиотиков (табл. 2)

При легком и среднетяжелом течении терапию следует проводить пероральными препаратами.

При тяжелом течении лечение необходимо начинать с парентерального введения и затем, по мере улучшения состояния, обычно на 3–4 день, переходить на пероральный прием (ступенчатая терапия). Возможно введение антибиотиков непосредственно в верхнечелюстную пазуху через естественное отверстие или пункционную иглу.

При остром синусите – в среднем проводится 7–10 дней, при обострении хронического – до 3-х недель.

Типичные ошибки при проведении антибиотикотерапии

Неправильный выбор препарата (без учета основных возбудителей, спектра активности антибиотика).

Например, не следует при остром синусите назначать линкомицин (не действует на H.influenzae), оксациллин (малоактивен против пневмококка, не действует на H.influenzae), гентамицин (не действует на S.pneumoniae и H.influenzae). Ко-тримоксазол не может быть рекомендован к широкому применению при синусите из-за высокой резистентности к нему S.pneumoniae и H.influenzae и высокого риска развития тяжелых токсикоаллергических реакций (синдромы Стивенса-Джонсона, Лайелла). Фторхинолоны нельзя применять у детей.

Неверный путь введения препарата.

В амбулаторных условиях не следует вводить антибиотики внутримышечно. Основу терапии должен составлять пероральпый прием. В стационаре при тяжелых формах синусита по мере улучшения состояния также следует переходить на пероральный прием (ступенчатая терапия). *только при отсутствии амоксициллина или амоксициллина/клавуланата назначается ампициллин

1. Wald E.R. Management of acute bacterial sinusitis in children // Infections diseases and antimicrobial therapy of the ears, nose and throat. Ed. by Johnson J.T., Yu V.L. 1-st, 1997, 333–340.

Рисунок 1.
Схема антибактериальной терапии синусита

1 только при отсутствии амоксициллина или амоксициллина/клавуланата назначается ампициллин
2 у детей старше 8 лет

Антибактериальная терапия пневмоний у детей

Антибактериальная терапия при внебольничной пневмонии – эмпирическая.

Общим правилом выбора антибиотиков у детей является назначение не только наиболее эффективного, но и максимально безопасного препарата.

При неосложненных пневмониях антибиотики назначают перорально. Если терапия была начата с использованием парентеральных препаратов, по достижении эффекта следует перейти на пероральный прием (ступенчатый метод).

При назначении антибиотиков, особенно у детей в тяжелом состоянии, следует обязательно оценивать функции почек и печени и при необходимости корригировать возрастные дозы.

Выбор стартового препарата при внебольничной пневмонии у детей зависит от:

· наиболее вероятного возбудителя,

· чувствительности наиболее вероятного возбудителя на данной территории к антибиотикам;

· ситуации, предшествующей заболеванию;

· клинической картины заболевания.

Антибактериальная терапия внебольничных пневмоний

Критерии эффективности АБТ. Залогом успеха АБТ пневмоний является четкая регистрация эффекта и смена препарата в случае его отсутствия. Показанием к замене АБП является отсутствие клинического эффекта в течение 36-48 часов при нетяжелой и 72 часов при тяжелой пневмонии, а также развитие нежелательных побочных эффектов.

Полный эффект: падение температуры тела ниже 38,0 0 С через 24-48 часа при неосложненной и через 72 часа при осложненной пневмонии на фоне улучшения общего состояния и аппетита, уменьшения одышки. В эти сроки рентгенологические изменения в легких не нарастают или уменьшаются.

Частичный эффект: сохранение фебрильной температуры тела (выше 38,0 0 С) после указанных выше сроков при уменьшении выраженности токсикоза, одышки, улучшении аппетита и отсутствии отрицательной рентгенологической динамики. Наблюдается обычно при деструктивных пневмониях и/или при метапневмоническом плеврите. Смены антибиотика не требует.

Отсутствие эффекта: сохранение температуры выше 38,0 0 С при ухудшении общего состояния и/или нарастании патологических изменений в легких или плевральной полости (увеличение объема выпота и его цитоза). При хламидиозе, пневмоцистозе отмечается нарастание одышки и гипоксемии.

Отсутствие эффекта АБТ требует:

1) установления возможных причин неуспеха:

· неадекватный выбор антибиотиков;

· заболевание неинфекционной природы (ХСН, облитерирующий бронхеолит и др)

2) смены антибиотика.

Длительность АБТ. Эксперты Американского торакального общества воздерживаются от конкретных рекомендаций по длительности АБТ, предлагая учитывать такие прогностические факторы, как наличие сопутствующих заболеваний, бактериемии, степень тяжести ВП в момент начала лечения. Длительность терапии должна быть достаточной для подавления жизнедеятельности возбудителя, элиминацию которого обеспечивают иммунологические механизмы организма. При адекватном выборе антибиотика и быстром наступлении эффекта этот период составляет обычно 4-6 дней, при тяжелых и осложненных формах пневмонии — 7-10 дней и более (до 3 нед.). Общее мнение большинства исследователей: при пневмониях лечение надо продолжать по крайней мере 2-3 дня после достижения эффекта.

Вместе с тем указывается, что продолжительность терапии в случаях пневмонии, вызванной S.pneumoniae и другими бактериальными возбудителями, обычно составляет 7-10 дней.

Доказано и общепризнано мировой практикой, что АБТ пневмоний, вызванных внутриклеточными агентами, должна быть более продолжительной, перекрывающей по времени не менее двух циклов возможного внутриклеточного пребывания возбудителя. Поэтому при лечении пневмоний микоплазменной, хламидийной, легионеллезной этиологии (у иммунокомпетентных пациентов) длительность АБТ составляет 10-14 дней, тогда как у пациентов, длительно получающих системные ГКС, требуются большие сроки – 14 дней и более.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРА:

1. Антибактериальная терапия пневмонии у детей. Пособие для врачей В.К.Таточенко, Е.В. Середа, А.М. Федоров и др. // КМАХ. – Т. 2, N 1. – 2000. – С. 77-87.

2. Зубков М.Н.Цефалоспорины при внебольничных пневмониях: альтернатива выбора // Антибиотики и химиотерапия. – 2005. – Т.50, №2-3. – С. 73 – 78.

3. Зубков М.Н. Современные аспекты этиологической диагностики и антимикробной терапии внебольничных пневмоний // Фарматека. – 2005. — №19. – С. 31 – 34.

4. Заплатников А.Л. Внебольничные пневмонии у детей раннего возраста: принципы антимикробной терапии // Лечащий врач. – 2007. — №7. – С. 60 – 64.

5. Заплатников А.Л. Внебольничные пневмонии у детей раннего возраста: принципы антимикробной терапии // Лечащий врач. – 2007. — №8. – С. 14 – 15.

6. Клинические рекомендации. Педиатрия (Пневмония у детей) / Под ред. А.А.Баранова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. – 28 с. (Серия «Клинические рекомендации»)

7. Ноников В.Е., Воробьева М.Г. Диагностика и лечение микоплазменных пневмоний // Consilium medicum. – 2005. – Т.7, №10. – C. 7-11.

8. Синопальников А.И., Страчунский Л.С., Сивая О.В. Новые рекомендации по ведению взрослых пациентов с внебольничной пневмонией: диагностика, оценка степени тяжести, антибактериальная терапия, профилактика // КМАХ. – 2001. – Т.3, №4. – С. 355 – 369.

9. Страчунский Л.С., Богомильский А.Н. Антибактериальная терапия острого среднего отита у детей // Детский доктор. – 2000. — № 2. — С.32-33.

10. Схемы лечения. Инфекции / Под ред. С.В.Яковлева. – М.: Литтерра, 2005. – 288 с.

11. Шапеленко А.Ф., Миронов М.Б., Попов А.А. Пневмоцистная пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета // Лечащий врач. – 2006. — №1. – С.76 – 80.

12. McIntosh K. Community-acquired pneumonia in children // N. Engl. J. Med. – 2002. – 346(6). – Р. 429-423.

ТЕМА:Антибактериальная терапия при иммунодефицитных

состояниях (д.м.н., профессор Ключарева А.А.)

Учебные вопросы:

1. Первичный и вторичный иммунодефицит (ИД).

2. Спектр микроорганизмов, вызывающих инфекционные заболевания при ИД.

3. Антибактериальная терапия при ИД.

4. Иммунокоррегирующая терапия при ИД.

Дата добавления: 2015-01-12 | Просмотры: 469 | Нарушение авторских прав

Антибактериальная терапия пневмоний у детей Категория Subscribe

Пневмония представляет собой одно из наиболее серьезных заболеваний у детей, особенно первых лет жизни. Как и у взрослых, в настоящее время пневмонию у детей разделяют на развившуюся во внебольничных условиях (внебольничная пневмония) и развившуюся в стационаре (нозокомиальная, госпитальная, внутрибольничная пневмония).

Внебольничная пневмония

Внебольничная пневмония в зависимости от степени тяжести, возраста ребенка, фоновых заболеваний может лечиться как на дому, так и в стационаре. Особую категорию составляют случаи внебольничной пневмонии, требующие терапии в отделениях реанимации и интенсивной терапии. (далее…)

  • Опубликовано: 09.11.2017 15.02.2018
  • Автор: admin
  • Категории Антибактериальная терапия пневмоний у детей
  • Комментировать : Внебольничная пневмония

Нозокомиальная пневмония

Нозокомиальной (внутрибольничной, госпитальной) считается пневмония, развившаяся у пациентов, находящихся в стационаре более 48 часов. Разумеется, такое временное деление является несколько условным, однако в настоящее время является общепризнанным. В этиологии нозокомиальной пневмонии преобладает грамотрицательная флора семейства Enterobacteriaceae, а из неферментирующих бактерий -Pseudomonas aeruginosa. В редких случаях возбудителями нозокомиальной пневмонии могут быть легионеллы. (далее…)

  • Опубликовано: 09.11.2017 09.11.2017
  • Автор: admin
  • Категории Антибактериальная терапия пневмоний у детей
  • Комментировать : Нозокомиальная пневмония

Пенициллины с расширенным спектром активности

Расширенным микробиологическим спектром обладают аминопенициллины — ампициллин и амоксициллин. (далее…)

  • Опубликовано: 09.11.2017 09.11.2017
  • Автор: admin
  • Категории Антибактериальные препараты для лечения пневмонии у детей
  • Комментировать : Пенициллины с расширенным спектром активности

Антисинегнойные пенициллины

Эта группа включает две подгруппы: карбоксипенициллины (карбенициллин) и уреидопенициллины (азлоциллин, пиперациллин). Кроме того, ранее использовалась пролекарственная форма карбенициллина — карфециллин. (далее…)

  • Опубликовано: 09.11.2017 09.11.2017
  • Автор: admin
  • Категории Антибактериальные препараты для лечения пневмонии у детей
  • Комментировать : Антисинегнойные пенициллины

Игибиторозащищенные пенициллины

При сочетании пенициллинов с ингибиторами p-лактамаз восстанавливается природная (первичная) активность пенициллинов против большинства стафилококков, грамотрицательных бактерий, неспорообразующих анаэробов, а также расширяется их антимикробный спектр за счет ряда грамотрицательных бактерий (клебсиелла и др.) с природной устойчивостью к пенициллинам. (далее…)

  • Опубликовано: 09.11.2017 09.11.2017
  • Автор: admin
  • Категории Антибактериальные препараты для лечения пневмонии у детей
  • Комментировать : Игибиторозащищенные пенициллины

Комбинация двух пенициллинов

Ампиокс, Оксамп

Представляет собой комбинацию ампициллина и оксациллина в соотношениях 1:1 (капсулы для приема внутрь) и 2:1 (для парентерального введения). (далее…)

  • Опубликовано: 10.11.2017 10.11.2017
  • Автор: admin
  • Категории Антибактериальные препараты для лечения пневмонии у детей
  • Комментировать : Комбинация двух пенициллинов

Цефалоспорины

Это один из наиболее обширных классов антибиотиков. Вследствие хорошей эффективности и низкой токсичности получил широкое распространение. Цефалоспорины принято разделять на парентеральные и пероральные, а также по преимущественной активности. Например, цефалоспорины с антисинегнойным действием (цефоперазон, цефтазидим, цефепим). Ниже приводится наиболее распространенная классификация цефалоспоринов по поколениям (табл. 5-8). (далее…)

  • Опубликовано: 10.11.2017 10.11.2017
  • Автор: admin
  • Категории Антибактериальные препараты для лечения пневмонии у детей
  • Комментировать : Цефалоспорины

Цефалоспорины I поколения

Цефалоспорины I поколения имеют узкий спектр антимикробной активности. Наибольшее клиническое значение имеет их действие на грам-положительные кокки (стафилококки, стрептококки), за исключением метициллинорезистентных S.aureus и энтерококков. (далее…)

  • Опубликовано: 10.11.2017 10.11.2017
  • Автор: admin
  • Категории Антибактериальные препараты для лечения пневмонии у детей
  • Комментировать : Цефалоспорины I поколения

Цефалоспорины II поколения

Основное отличие от цефалоспоринов I поколения заключается в более высокой активности против грамотрицательной флоры. (далее…)

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: