Аденома с тяжелой дисплазией

Характеристика и лечение тубулярно ворсинчатой аденомы

Есть несколько видов доброкачественных опухолей, которые образовываются в железистом эпителии. К подобным заболеваниям относится и тубулярно ворсинчатая аденома. Что это такое? Опухоль является разновидностью полипов, может развиваться в кишечнике и способна перерасти в злокачественную форму новообразования. Основное лечение – хирургическое удаление нароста

Характеристика аденом толстой кишки

Полип – это мясистое образование на тонкой либо толстой ножке. Нарост развивается из эпителия, выступает над слизистой в просвете кишки. Он часто травмируется при продвижении каловых масс, из-за чего в фекалиях можно обнаружить кровь или тёмную слизь.

Тубулярная аденома толстой кишки на внешний вид напоминает рыхлую красную трубку (лат. Tubulus – тубуло), сферу, овал, гриб. Она состоит из соединительной ткани и имеет железистые ветви. Аденома резко ограничена, по мере увеличения приобретает малиновый цвет. Растёт новообразование медленно, достигает по диаметру 1 см. Затем такая опухоль может стать большей и мутировать в злокачественную форму.

Ворсинчатые аденомы встречаются в 5 случаях на каждые 100 обращений. Они могут представлять собой плотные или тонкие мясистые пальцеобразные выросты, расположенные близко друг к другу. Полипы растут вдоль нижнего отдела кишечника (прямой либо толстой кишки), по площади занимают более 1 кв. см, склонны преобразовываться в злокачественную форму. Группа опухолей на внешний вид напоминает ворсинчатый ковёр или морскую капусту.

При тубулярно ворсинчатой аденоме новообразование сочетает два предыдущих вида полипов. То есть она включает округлые трубчатые и нитевидные формы, разрастается до 3 см, а со временем превращается в злокачественное новообразование.

Врачи рекомендуют удалять все виды полипов, чтобы снизить риск возникновения рака. Если аденома небольшого размера, то специалисты могут назначить её иссечение. Процедуру проводят непосредственно во время диагностической колоноскопии при первичном осмотре. Если же железистый эпителий патологически видоизменяется, то есть возникла дисплазия гландулоцитов (секреторных клеток), значит, новообразование могло начать трансформироваться в раковую опухоль. В этом случае проводятся дополнительные исследования и пациенту рекомендуют сделать операцию.

Причины патологии

Смешанные, ворсинчатые либо тубулярные аденомы развиваются чаще у людей, генетически предрасположенных к её формированию. В данном случае речь идёт о наследственности, когда в роду человека уже фиксировалась эта патология, семейный полипоз или подобные болезни.

Косвенные причины развития опухоли кишечника:

  • застойные явления в органах малого таза, гиподинамия;
  • курение и другие вредные привычки;
  • хронические заболевания желудка или ЖКТ;
  • нарушения обмена веществ, внутриклеточного метаболизма, подобное;
  • работа и/или проживание в плохой экологической зоне;
  • трудовая деятельность на вредных производствах;
  • отравление химическими веществами;
  • употребление некачественной пищи, нездоровое питание.

Перечисленные факторы могут спровоцировать дисфункцию органов системы пищеварения, ухудшить перистальтику, засорить продуктами распада («шлаками») слизистую оболочки желудочно-кишечного тракта. Они считаются основным рычагом, способным запустить трансформацию клеток и образование опухоли. Что касается прямых причин, из-за которых точно формируется аденома кишечника, то их специалисты ВОЗ и доказательной медицины не выявили.

Симптомы патологии

Обычно тубулярно ворсинчатые аденомы ничем не проявляются. При достижении опухоли кишечника около 2 см, человек может ощущать дискомфорт во время дефекации. При этом основной симптом болезни – появление крови в испражнениях, когда опухоль травмируется двигающейся каловой массой.

Другие признаки аденомы:

  • боль внизу живота, особенно во время опорожнения;
  • зуд анального отверстия;
  • чувство, словно внутри кишки есть инородное тело;
  • обилие прозрачной или белой слизи в кале;
  • нарушения стула (беспричинно чередуются запоры и диарея).

Поскольку образование опухоли протекает бессимптомно, то в большинстве случаев её обнаруживают при плановом либо комплексном обследовании, когда ищут другие болезни.

При аденоме толстой кишки врачи анализируют степень дисплазии:

  • В 1 стадии клетки эпителия начинают стабильно делиться. Других симптомов развития опухоли нет.
  • При 2 степени наблюдается умеренное увеличение дисплазии. Клетки быстро делятся, границы слоёв малозаметны.
  • 3степень врачами приравнивается к предраковой стадии болезни. Клетки интенсивно размножаются, меняется их структура, становится необратимым процесс трансформации.

Если патологию не лечить, то аденома продолжает разрастаться, пока не перекроет просвет кишки. Тогда подсоединяются симптомы, присущие осложнениям новообразования.

Лечение патологии

Во время диагностики врачам нужно дифференцировать аденоматозный полип от аденомы и других похожих новообразований. Это необходимо для правильного подбора методов удаления нароста(ов).

Виды операции:

  • трансанальное иссечение (ножку полипа отрезают лазером или хирургическим инструментом);
  • электрокоагуляция (накидывают петлю под наростом и прижигают током);
  • колотомия (полостная операция по устранению аденомы);
  • резекция (вырезают отрезок кишечника с опухолью и сшивают оставшиеся 2 части вместе);
  • экстирпация (полное удаление) прямой кишки с новообразованием.

На ранней стадии болезни возможно лечение лекарствами. Часто при аденоме назначают свечи, например, «Чистоболин». Их вводят с помощью ректороманоскопа после очистительной клизмы. Если дисплазия эпителия или другие противопоказания отсутствуют, врач может позволить дополнительно использовать средства народной медицины. Хороший результат даёт применение клизмы отваром чистотела. Процедуру проводят через день на протяжении месяца.

Заключение

Тубуло ворсинчатая аденома с дисплазией эпителия либо без неё – является предметом пристального внимания врачей, так как она со временем может превратиться в раковую опухоль. Полипы в кишечнике нужно лечить сразу, не дожидаясь их разрастания. После терапии надо соблюдать все врачебные рекомендации, чтобы избежать нежелательных осложнений.

Нашли ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter

Тубулярная аденома толстой кишки

Тубулярная аденома является доброкачественным разрастанием клеток слизистой. Как правило, такие опухоли не достигают большого размера, и средний их диаметр составляет около 1 см. Это довольно опасный вид новообразований, который способен через некоторое время перерождаться в рак, распространяя злокачественные клетки по всему организму. Тубулярная аденома представляет собой совокупность небольших полипов, образующихся из тканей эпителия и расположенных на небольшой тонкой ножке. Такое заболевания является основной причиной появления колоректального рака.

  • Причины развития тубулярной аденомы весьма разнообразны, однако точная этиология не известна и по сей день. В основном страдают от полипоидной аденомы люди, злоупотребляющие продуктами, которые богаты на животные жиры. Питаясь только красным мясом, можно спровоцировать развитие неправильного обмена веществ;

Анатомия толстой кишки

Согласно статистическим данным около 70% от всего число обнаруженных полипов в прямой и сигмовидной кишке являются аденоматозными.

Почему аденома настолько опасна?

То, что аденоматозные полипы перерождаются в рак, мы уже знаем. Однако почему так происходит понятно далеко не каждому. Все полипы кишечника стоит разделить на три основных вида: тубулярные, ворсинчатые и смешанные. Каждый из этих полипов формируется в результате дисплазии тканей, то есть неправильного процесса деления клеток.

Тубулярные аденомы прямой кишки образуются из трубочек ткани с участками дисплазии. Ворсинчатые аденомы из отростков ткани.

Различают дисплазию с низкой и высокой степенью развития. Высокая степень поражает около 6% больных и характеризуется преобладанием в структуре ворсинчатых тканей. Развитие таких аденом указывает на начальную степень ракового процесса. Чем дольше не лечить такую опухоль, тем большей будет степень дисплазии и более опасными будут последствия.

Признаки аденоматозных полипов

  1. Чаще всего в прямой и сигмовидной кишке встречаются одиночные полипы, которые развиваются на участке эпителия и имеют округлую форму плотной структуры с гладкой поверхностью;
  2. не проявляют признаков изъявления;
  3. в большинстве случаев имеют тонкую ножку, однако встречаются также образования с широким основанием;
  4. слизистая кишечника и полипа не меняет цвет и внешние характеристики: остаются здорового розоватого оттенка, сохраняя сосудистый рисунок;
  5. имеют небольшой размер с перспективой увеличения. Скорость разрастания достаточно медленная, поэтому заметить полипы на ранней стадии не представляется возможным.
  • Начальная степень развития аденомы толстой кишки имеет бессимптомное течение;
  • при увеличении размера до 1 см появляется кровотечение алой либо светлой кровью. Полоски крови находятся на поверхности испражнений;
  • функциональность кишечника не нарушена, аденома не способствует развитию сопутствующих заболеваний;
  • при значительном разрастании полипы могут стать причиной запоров;
  • при аденомах прямой, сигмовидной и ободочной кишки возможны дискомфортные ощущения в области анального отверстия, а также вздутие кишечника.

Наиболее опасный аденоматозный полип

  1. Тубулярно ворсинчатая аденома является наиболее опасной, так как имеет свойство быстро преобразовываться в рак. Имеет вид тубулярного полипа с ворсинчатой поверхностью. В основном поражает сигмовидную и толстую кишку;
  2. проявляется тремя степенями дисплазии: слабой, средней и тяжелой;
  3. внешне образование напоминает ягоды малины с нестандартной дольчатой поверхностью. Как правило, растут больше тубулярных аденом и имеют размер коло 3 см, что является основным признаком рака кишечника;
  4. тубулярно ворсинчатая опухоль может перерождаться из более безобидных полипоидных образований. Данный процесс происходит на протяжении 3-4 лет. А раковый процесс начинается спустя 2-3 года. Поэтому от начального разрастания клеток эпителия кишечника и до рака может пройти 10-15 лет;
  5. удалить такое образование можно только при помощи операции.

Диагностика

Аденома толстой кишки обнаруживается при помощи рентгена либо ректальной эндоскопии. Также для диагностики заболевания актуальными считаются ирригоскопия и колоноскопия, которые позволяют выявить полипы в 90% случаев.

Основное преимущество колоноскопии заключается в том, что во время ее проведения осуществляется забор образца тканей аденомы, а также электрокоагуляция полипа. Проводится такая процедура с целью лабораторного исследования, что помогает поставить более точный диагноз. Недостаток колоноскопии – невозможность подобраться к некоторым участкам ободочной кишки.

К сожалению, рентген может не показать образование менее 1 см, поэтому все равно проводится колоноскопия.

Наиболее эффективное лечение тубулярной аденомы является хирургическим. Различают два основных метода: полное иссечение и процесс электрокоагуляции.

Большая часть полипов удаляется электрокоагуляцией, что является менее травмопасной процедурой и не требует длительного восстановительного процесса. Единственным условием такого лечения является необходимость обязательного проведения гистологии удаленных тканей.

Резекция части кишки вместе с аденомой проводится только в случае злокачественного полипа. Однако доказать процесс малигнизации можно только путем частичного иссечения и лабораторного анализа.

Полипы больших размеров удаляют по частям.

Если аденомы образуются в анальном отверстии, то удалять их электрокоагуляцией нельзя, так как заживление будет происходить долго и высока вероятность развития осложнений.

Очень важно избежать рецидива тубулярной аденомы, поэтому при электрокоагуляции врач следит за тем, чтобы опухоль была удалена полностью без остаточных тканей.

Также электрокоагуляция должна действовать только на слизистой, не задевая более глубокие слои.

Осложнение любой операции на кишечнике – кровотечение, которое может проявиться и через несколько недель.

После удаления полипа размером более 2 см, дополнительно проводится колоноскопия, которая помогает исключить вероятность остаточных тканей образования. Затем каждые полгода проводят контрольное обследование. Если резекция либо электрокоагуляция были проведены качественно, то вероятность рецидива составляет всего 10%.

Аденома с тяжелой дисплазией

Аденомы со слабой дисплазией представлены преимущественно железисто-подобными (тубулярными) структурами, расположенными среди рыхлой, с умеренной лимфоидной инфильтрацией стромы. На поверхности аденомы могут выявляться небольшие сосочковые структуры. Железы и сосочки выстланы цилиндрическим, реже кубическим эпителием. Палочковидные или овальные ядра расположены преимущественно в один ряд в базальной части клеток, ядерно-цитоплазматическое соотношение увеличено но сравнению со зрелым покровно-ямочным или кишечным эпителием (в случаях кишечной метаплазии).

Количество секрета уменьшено, он выявляется в виде небольших вакуолей или узкой каемки в апикальной части клеток, содержит нейтральные или кислые гликозаминогликаны. Цитоплазма богата РНК.

В аденомах с умеренной дисплазией нарастают признаки клеточной и структурной атипии: увеличиваются ядерно-цитоплазматическое соотношение, гиперхроматоз ядер и базофилия цитоплазмы, появляется псевдомногорядность, количество секрета еще более снижается, возрастает число фигур митоза. Железы неправильной формы, ветвятся; количество сосочковых структур увеличивается.

При тяжелой дисплазии признаки клеточной и структурной атипии еще более выражены. Усиленная пролиферация клеток ведет к почкованию желез, образованию впячиваний и сосочковых структур в их просветах.

Железы расположены тесно и беспорядочно, часто вплотную друг к другу. Отмечают полиморфизм клеток и ядер как в отношении формы, так и содержания хроматина, ядерно-цитоплазматическое соотношение очень высокое, секрет почти полностью отсутствует. В тех случаях, когда встречаются единичные секреторные вакуоли, они могут располагаться не в апикальной, а в базальной части клеток. Нарушается также полярность расположения ядер. Псевдомногорядность может быть резко выражена, но могут обнаруживаться железы, выстланные кубическим эпителием с гиперхромными центрально расположенными ядрами. Много фигур митоза.

Наиболее часто встречаются аденомы с умеренной и тяжелой дисплазией, нередко участки с разной степенью дисплазии выявляются в одной и той же опухоли. Возможны разрастания эпителия с признаками атипии не только в виде полиповидных образований (аденом), но и в плоской слизистой оболочке, где они занимают всю ее толщину или располагаются на поверхности.

Очень часто очаги дисплазии бывают мультицентрическими. По существу аденомы представляют собой экзофитные разрастания эпителия, благодаря чему они легче выявляются при рентгенологическом и эндоскопическом исследовании и чаще становятся объектом морфологического исследования, чем участки дисплазии в плоской слизистой оболочке. Однако принципиально это один и тот же процесс, в основе которого лежит усиление пролиферации и нарушение дифференцировки эпителиальных клеток. Следовательно, вопрос о злокачественном потенциале аденом неразрывно связанс вопросом о злокачественном потенциале эпителиальной дисшшзни в желудке вообще. Чем больше степень диснлазии, тем, по-видимому, выше опасность малигнизации.

Дисплазию эпителия, особенно слабую и умеренную, бывает трудно дифференцировать от регенераторной пролиферации эпителия при язвах и эрозиях желудка при обострении хронического гастрита. Отличительным признаком регенераторных разрастаний является тенденция к созреванию и нормальной дифференцировке клеток но направлению к поверхности слизистой оболочки, хотя полного созревания клеток не происходит. При повторной биопсии, особенно после лечения, регенераторные изменения слизистой оболочки уменьшаются или исчезают.

Иногда трудно, норой невозможно дифференцировать тяжелую дисплазию от рака. Злокачественные изменения в диспластическом эпителии определяются присутствием злокачественных опухолевых клеток и признаками инвазии. Клеточные изменения имеют ценность лишь тогда, когда злокачественная природа клеток совершенно очевидна. Злокачественные клетки обычно большие, низкодифференцированные, полиморфные, с большим ядром и выраженным ядрышком. Обычно присутсгвуют атипические митозы. Если такие клетки расположены лишь в пределах желез- это соответствует карциноме in situ. Теоретически рак желудка должен начинаться как карцинома in situ.

Практически «чистая» карцинома in situ без инвазии в строму наблюдается редко, подтверждая высокую инвазивность большинства форм рака желудка. Поскольку на практике фактически невозможно исключить инвазию, особенно по биопсийному материалу, диагноз «карцинома in situ» желательно не употреблять. При подобных изменениях лучше говорить о тяжелой дисплазии с подозрением на рак. Повторная биопсия в таких случаях должна быть проведена с минимальным интервалом, чтобы уточнить характер изменений.

Определенным признаком злокачественности является инвазия в строму, хотя бы маленькая и неглубокая. Ее следует всегда тщательно искать, исследуя максимально возможное количество срезов. Если инвазия ограничивается слизистой оболочкой, то это уже не карцинома in situ, а внутрислизистый рак.

Эпителиальная дисплазия морфологический маркер повышенного риска возникновения рака, однако сгепень этого риска еще не установлена. До настоящего времени отсутствуют убедительные данные, позволяющие на основании современных методов (включая электронную микроскопию, радиоавтографию, цитофотометрию и др.) достоверно определить, являются ли в данном случае дисиластические изменения обратимыми или они перейдут в рак. Наиболее достоверные сведения могут быть получены на основании динамического наблюдения за течением эпителиальной диснлазии. Пока такие сведения немногочисленны и результаты их в значительной степени противоречивы.

По-видимому, в большинстве случаев слабая и умеренная дисплазия подвергается обратному развитию или остается стабильной, хотя несомненна возможность прогрессирования части этих изменений в рак. Тяжелая дисплазия также может подвергаться обратному развитию, однако вероятность ее перехода в рак достаточно велика (8— 75% и выше).

В практической работе особое внимание должно уделяться умеренной и тяжелой дисплазии. В 1984 г. патологоанатомы, входящие в Международную группу по изучению рака желудка (JSGGC), предложили сохранить термин «дисплазия» только за умеренными и тяжелыми ее формами, подчеркивая этим высокую степень опасности их малигнизации. Слабая дисплазия. которую трудно отличить от регенаторных изменений, отнесена к гиперплазии.

Колоректальные аденомы: морфологические критерии их малигнизации

В настоящее время общепринято считать, что солитарные аденомы являются факультативным, а диффузный аденоматоз облигатным предраковым заболеванием (Федоров В.Д. и соавт.,1987). Многочисленными исследователями было установлено, что аденогенные раки (аденокарциномы) чаще всего выявляются в крупных аденомах ворсинчатого типа, имеющих гистологические признаки тяжелой дисплазии эпителия.

С морфологической точки зрения дифференциальная диагностика аденом с тяжелой (значительной) дисплазией эпителия и фокусов т.н. «раннего рака», не распространяющегося за пределы мышечной пластинки слизистой оболочки, вызывают объективные трудности в интерпретации диагноза. Среди тубулярных аденом переход в рак встречается в 0,7% наблюдений, тубулярно-ворсинчатых в 2,8%, а ворсинчатых аденомах от 27,8% до 41% случаев ( по данным разных авторов).

Получивший в последнее время широкое использование термин дисплазия рассматривается большинством патологов и клиницистов как признак предракового изменения эпителия. Ведущие отечественные онкоморфологи (Краевский Н.А., Смольянинников А.В., Франк Г.А., 1984) под термином дисплазия подразумевают комплекс морфологических нарушений дифференцировки эпителия предракового характера в результате пролиферации камбиальных элементов с развитием их атипии, утратой полярности и нарушением гистологической структуры, без инвазии базальной мемебраны и возможнстью обратного развития. Для толстой кишки благодаря работам коллектива авторов под руководством B.C.Мorson (1978) разработаны три степени дисплазии эпителия: I — слабая, II-умеренная, III-значительная. Представляет определенный интерес система морфологических критериев дисплазии эпителия в аденомах, предложенная I.C.Talbot и A.B.Price (1987).

Таблица 1. Гистологические признаки степени дисплазии аденом

Гистологические признаки

Степень дисплазии

слабая

умеренная

значительная

Однако, наибольшие сложности морфологической верификации диагноза возникают при постановке диагноза карциномы in situ, т.е. преинвазивного рака. Некоторые авторы предлагают значительную степень дисплазии относить в группу рака in situ. Следует подчеркнуть, что до сих пор не разработаны четкие и абсолютные критерии, по которым стало бы возможно проводить дифференциальную диагностику между тяжелой дисплазией и раком in situ.

В данной проблеме существует много субъективизма со стороны различных патологоанатомов и национальных онкоморфологических школ. Так, например, согласно Британской классификации под тяжелой дисплазией рассматривают такие морфологические находки, которые американские патологи называют “карциномой in situ”. Существует значительное несоответствие диагнозов при оценке подобных изменений со стороны западных (западноеврепейцы и американцы) и японских специалистов. Последние ставят диагноз аденокарциномы in situ в тех случаях, где западные патологи высказываются в пользу тяжелой дисплазии эпителия, аргументируя это отсутствием признаков инвазивного роста.

Согласно «Гистологической классификации опухолей кишечника ВОЗ, №15 » следует, что в аденомах могут встречаться фокусы железистой пролиферации с признаками выраженной клеточной атипии. Подобные изменения при отсутствии инвазии собственной пластинки (lamina propria) трактуются как неинвазивный рак (non-invasive carcinoma) или рак in situ. Инвазивный рак в кишечной аденоме следует диагностировать по мнению экспертов ВОЗ только в случае прорастания собственного мышечного слоя слизистой оболочки.

В плане дифференциальной диагностики доброкачественного или злокачественного характера процесса в аденомах следует отметить т.н. псевдокарциноматозную инвазию, которая обусловлена перемещением аденоматозной ткани в подслизистый слой. Считают, что подобный феномен обусловлен повторяющимся перекрутом ножки полипа, возникающими кровоизлияниями и может имитировать инвазивный рак.

Одним из оптимальных подходов к решению этой и других диагностических проблем является оценка пролиферативной активности опухолевых клеток. Предлагаются различные морфологические методики, начиная с обычного подсчета количества митозов на гистологических срезах и заканчивая гистохимическим и иммуногистохимическим определением антигенов, специфичных различным фазам клеточного цикла. Наиболее перспективными и широко используемыми в настоящее время маркерами являются Ki-67 и антиген ядер пролиферирующих клеток (PCNA).

Благодаря использованию гистохимического метода серебрения областей ядрышковых организаторов в новообразованиях толстой кишки (Турбин Д.А. и соавт.,1998) стало возможным достоверно и однозначно провести дифференциальную диагностику в 88,9% спорных случаев аденом с тяжелой дисплазией эпителия и аденокарцином in situ.

Таким образом, верификация диагноза в подобных наблюдениях должна быть основана на использовании комплекса современных морфологических методов, включающих гистохимию, иммуногистохимию и морфометрическое исследование.

Автор: проф. А.Г.Перевощиков (Российский Онкологический Научный Центр им.Н.Н.Блохина РАМН)

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: